我们报告了两名分别佩戴穿戴式心脏复律除颤器（WCD）和皮下植入式心脏复律除颤器（ICD）的患者发生长时间“意外”心脏停搏的情况，这些情况被迅速识别并成功处理。由于这些设备旨在识别和治疗恶性心动过速性心律失常，但不具备起搏功能，因此识别可能出现阵发性传导障碍且需要备用起搏的患者至关重要。为此，充分利用这两种设备的监测功能及其检测心动过缓事件的能力也显得尤为重要。
1. 引言
目前，鉴于心肌病和低射血分数患者中危及生命的室性心律失常发病率增加，通常建议那些不适合立即植入式心脏复律除颤器（ICDs）的患者使用穿戴式心脏复律除颤器（WCD；Zoll LifeVest）。根据现行指南，对于暂时不适合植入ICD的具有二级预防ICD适应症的成年患者，应考虑使用WCD（IIa类推荐，证据级别C）。
然而，此类患者往往患有结构性心脏病，这类疾病还伴有高发的传导障碍；此外，抗心律失常药物的联合使用可能进一步加重这些障碍。
尽管WCD不提供抗心动过缓治疗，但它可以通过发出声音警报提示旁观者呼叫帮助并进行心肺复苏而发挥作用。与腔内心脏复律除颤器不同的是，后者主要用于识别和治疗恶性室性心动过速，但在心动过缓的情况下也能提供起搏支持（作为起搏器），而皮下植入式心脏复律除颤器能够检测和治疗室性心动过速，但无法直接记录心动过缓事件。根据指南，对于不需要心动过缓、心脏再同步或ATP治疗的患者，皮下植入式心脏复律除颤器可作为经静脉ICD的替代方案（IIa类推荐，证据级别B）。
Liang等人报告称，在使用WCD的患者中，有0.5%出现了心脏停搏和严重的心动过缓。同样，一项针对近400名皮下植入式心脏复律除颤器患者的大型汇总分析发现，心动过缓相关并发症的发生率为0.3%。
在此，我们描述了两名分别佩戴WCD和S-ICD的患者发生的长时间“意外”心脏停搏事件，这些事件被迅速识别并成功处理。
2. 病例展示
病例1：一名77岁男性，患有缺血性扩张型心肌病，伴有严重左心室射血分数下降，并曾接受过冠状动脉搭桥手术，前来我院门诊进行常规皮下植入式心脏复律除颤器（Emblem，Boston Scientific，美国）检查。几年前，该患者曾接受生物瓣膜二尖瓣置换术，术后并发心内膜炎和败血性脑栓塞，需要再次进行二尖瓣置换术。
皮下植入式心脏复律除颤器的讯问未发现任何重大心律失常，但SMART Pass（高通滤波器）已失效。SMART Pass是一种9 Hz高通滤波器，旨在通过减少T波振幅而不影响QRS复合波的感知来避免因T波过度感知导致的不适当电击。此算法通过降低T波幅度而不影响QRS复合波的感知，从而改善QRS-T波比值。尽管该算法旨在避免低振幅室性心律失常的欠感知，但SMART Pass在存在低振幅信号（0.25 mV）时会自动失效。
审查SMART Pass失效事件时，我们发现了一段持续44秒的显著心动过缓，最大心脏停搏暂停时间为18秒（图1A）。该事件发生在一周前的下午2:13，午餐后患者在沙发上休息时。令人惊讶的是，这一事件仅引起轻微头晕。在设备讯问之后，患者立即被收入我们的心脏科进行ECG监测。他的用药包括每日200毫克胺碘酮和每日5毫克比索洛尔。第二天，他接受了无导线起搏器植入。
图1.（A）皮下植入式心脏复律除颤器的追踪显示显著心动过缓，最长心脏停搏暂停时间为18秒。（B）LifeVest的追踪揭示了一次12秒的心脏停搏事件。
病例2：一名76岁男性，患有瓣膜性心肌病、永久性心房颤动，并有二尖瓣置换术史，因复发性心力衰竭最近入院。住院期间发现了严重的左心室功能障碍，随后患者接受了WCD（Zoll LifeVest）治疗，并计划重新评估左心室射血分数。两个月后，患者在凌晨5点被设备的声学警报唤醒，并前往急诊科。我们的审查揭示了一次长达12秒的停顿（图1B）。因此，患者被收入心脏科进行连续ECG监测。他正在接受每日2.5毫克比索洛尔的药物治疗。
由于患者同时需要起搏和除颤治疗，并且植入腔内装置被认为有较高的感染风险，我们选择通过小切口开胸手术结合右心室和左心室心外膜导联植入和皮下植入式心脏复律除颤器（Emblem，Boston Scientific，马尔伯勒，MA，美国）的放置。手术成功完成，几天后患者出院。
3. 讨论
尽管在佩戴WCD和S-ICD的患者中，心脏停搏事件并不常见，但心肌病、缺血性心脏病和联合抗心律失常治疗的存在仍可能导致显著的心动过缓。超过四分之三的此类心脏停搏事件导致了意识丧失、住院或死亡，事件后的生存率约为44%。正如我们在病例中所见，WCD在严重心动过缓患者中极为有用，可通过提醒旁观者通知急救医疗服务并进行早期心肺复苏，以及检测需要适当永久装置植入的事件。
另一方面，S-ICD通常不允许检测心动过缓事件。事实上，目前采用的SMART Pass失效标准可能不足以诊断许多形式的心动过缓。值得注意的是，最近上市的新型体外ICD（Aurora EV-ICD，Medtronic，MN，美国）将能够提供暂停预防起搏（备用心动过缓起搏），这在心脏停搏或显著心动过缓的情况下可能是救命的。然而，仍需更大规模的临床和真实世界数据来确认其在这类患者中的安全性和有效性。
这两名患者均无心动过缓病史，且在ICD植入前未怀疑心动过缓。住院期间的遥测未记录到任何心动过缓事件。一般而言，人们可能会假设某些ECG基线参数可以帮助识别易发生心动过缓事件的患者。暂停、一度和二度房室传导阻滞以及双束支或左束支传导阻滞可能是潜在的标记物，应促使考虑对该类患者进行起搏。然而，我们的两名患者均未表现出上述ECG标记物。随访期间，两名患者的起搏百分比均小于0.1%，证实传导障碍确实是阵发性的。
总之，虽然严重的心动过缓通常是意料之外的，但在佩戴WCD和S-ICD的患者中，其发生率不容忽视。尽管这些设备并非设计用于识别和治疗心脏停搏和心动过缓，但尽早检测和管理它们极为重要，有时甚至是救命的。
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