一周始于一个微笑。我的长期患者弗朗茨·穆勒告诉我，多亏了药物，他几乎没有任何不适症状。不过，药盒快空了，他需要续药。我在诊所管理系统(PVS)中记录了这一情况，然后切换到处方模块。
制造商将这一功能外包了出去，因为相关规定变得如此复杂，以至于他们无法再在主程序的旧代码基础上实现副作用检查、警告提示、折扣合同显示、与联合联邦委员会疗效评估决议的链接、药房提示字段、剂量说明以及电子用药清单(eML)模块。
这是当天的第一个IT拼凑作品，后面还有许多类似情况。我的PVS系统试图通过大量图标在满足软件法律要求和提供有意义的医疗服务之间取得平衡，而医疗服务必须严格遵循《社会法典》第五卷的规定。根据该法典，医生必须为法定保险患者提供一切适当、充足且经济的医疗服务。除了显示患者处方历史中不同活性成分相互作用的警告符号外，我还看到处方能力的限制提示，系统标出了最便宜的药品以及穆勒先生的保险公司已签订折扣合同的所有药品（这些显示的价格实际上已形同虚设，因为这些折扣合同是保密的）。
于是我选择了一个有折扣合同的制造商，在将处方最终发送到我的签名列表之前，我在电子用药计划中进行了检查，这是电子病历的一个功能，用于确认穆勒先生是否还从其他医生那里获得了其他药物。遗憾的是，我的PVS系统提示我，穆勒先生不允许我的诊所访问他的电子病历(ePA)。然而穆勒先生根本不知道电子病历是什么，也从未听说过可以精细控制医生访问权限的应用程序。因此PVS系统的提示是错误的，但我仍然看不到用药清单。穆勒先生在告别时问我，药物是否已在卡上。
他指的是我是否已开具电子处方，这些处方现在存储在远程医疗基础设施(TI)广阔云空间中。答案既是肯定的也是否定的。穆勒先生开了三种药物，其中两种仅需处方，已作为电子处方开具，另一种属于麻醉药品法范畴，需遵循麻醉药品处方条例(BtMVV)的要求。尽管电子处方在非试点区域已推广近两年，但麻醉药品电子处方(E-BtM)仍在等待中。因此，我们仍需准备针式打印机，用来打印联邦药品和医疗器械研究所(BfArM)下属联邦鸦片局通过邮寄寄给我们的复写纸处方。
电子处方的签名打破了这一刻的宁静，因为为了防止他人偷听和算法分析我在电子职业资格证(eHBA)读卡器上的按键，该设备故意发出明显的噪音。我很感激使用的是旧设备，新型号会通过触摸键盘上持续变化的数字排列来混淆视听，那样我会完全不知所措。穆勒先生很满意，不久后将在药店将他的电子健康卡插入终端并领取药物。
电子处方不在卡上
他以为处方确实存储在卡本身上。当卡片仅在进入和登记诊所时才插入，他并不思考处方是如何进入卡中的。关于两种替代兑换方式（打印二维码在药店出示，或使用电子处方应用程序及保险公司和药店的应用程序），他一无所知，因为他的保险公司没有告知他这些信息。他本可以从君特·贾奇那里了解到，但由于不喜欢这个人，每当出现他的广告时，他都会换台。
没过多久，药店老板莫泽尔先生就来到了诊所。他经营着对面的药店，并告知我其中一种活性成分不应以电子处方形式开具，只有成品药品才能这样处方。虽然我的PVS系统提供了电子处方选项，但药店老板告诉我，他的软件在这种情况下拒绝供货。这又是一个我需要记住的例外情况，尽管德国医疗IT领域的核心机构Gematik在宣传册中承诺，更高效的诊所流程将为处理患者的核心工作腾出更多时间。到目前为止，我并未感受到这一点。
电子职业资格证的更换
更换我的电子职业资格证(eHBA)、软件中的配置、处方过程中的例外情况、对患者持续不断的解释需求以及技术故障导致的工作流程中断，这些都使得电子处方相比在表格上打印并用钢笔签名更为繁琐。目前，Gematik再次提醒某些职业资格证需在2026年6月底前更换。错过期限的人随后将无法合法签署电子处方或电子病假证明(eAU)。此类定期更换卡片如今已成为数字诊所日常的一部分。
下一位患者是施密特女士。我之前将她转诊去做核磁共振，今天想与她讨论检查结果。令我高兴的是，她的电子病历可以打开，但失望接踵而至：尽管施密特女士有多种医疗问题，但病历中只有一份内容贫乏的化验单和一份包含保险公司计费数据的巨大PDF。这是电子病历的典型景象，从两个角度看都不利于反映我们医生群体的状况：首先，我们医生有义务上传所有电子形式存在的检查结果和信件——而这里显然没有做到。不过，许多诊所在初次填充病历时获得了约11欧元的可观报酬。
放射科诊所坚持自己的工作流程，忽视电子病历，患者将一个二维码递过桌子。现在我可以在该诊所软件制造商的专有Web门户中查看质量较差的图像，并在子菜单中翻找书面放射学报告。如果我们的诊所对外屏蔽更强，我甚至根本无法访问。无论如何，这比检查结果直接存储在电子病历中要麻烦得多。
事实上，我们已经多次考虑将网络与互联网完全断开，仅在防火墙后运行远程医疗基础设施组件。从法律上讲，如果数据丢失——无论是外泄还是遭到恶意删除或加密勒索软件攻击——我们医生必须承担全部风险。我们不生产软件，我们委托公司进行网络安装，并使用Gematik认证的组件，但链条中任何一个环节出问题，我们仍需承担责任。
电子替代证明
在我去拿杯咖啡之前，我请卡亚先生过来。他没有带电子健康卡(eGK)，因为他作为一名年轻的体育专业学生，所有事情都用智能手机处理，很少去看医生，因此根本没想到要带卡。幸运的是，Gematik为此类情况设计了一个实用功能：电子替代证明(eEB)。
在他的保险公司应用程序中，他可以扫描或手动输入我们诊所的KIM地址，然后我们会收到一条特殊配置的KIM消息，我们的PVS可以处理该消息，从法律角度看，这相当于使用了医疗服务。自2025年夏季以来，我们的诊所一直能够接收此类消息，这是法律规定的。然而，卡亚先生投保的小型企业保险公司并未向其被保险人提供此功能。
因此，当"大卫们"（诊所）乖乖地采取必要措施时，"歌利亚们"（保险公司）却保持观望态度。我必须做出决定：要么患者在10天内提供电子健康卡，要么他必须自费支付咨询费用。但这必须书面记录，再次耗费时间和资源。此外，还需要跟踪这一过程。或者，我让卡亚先生直接回家。
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