坦桑尼亚北部心力衰竭住院患者的自付费用与灾难性卫生支出：一项横断面研究

研究优势与局限性

连续前瞻性纳入住院患者，减少了选择偏倚风险。
成本数据在指数住院期间收集，允许直接测量与住院相关的自付支出。
灾难性卫生支出根据世卫组织阈值定义，即自付支出超过家庭非食品支出的40%。
研究在单一三级转诊医院进行，可能限制了对低级别医疗机构的普遍适用性。
家庭非食品支出部分基于过去6个月的回忆，可能引入回忆偏倚。

引言

非传染性疾病(NCDs)占全球残疾调整生命年(DALYs)的60%以上和死亡率的70%，其中心血管疾病(CVD)约占NCD相关DALYs的四分之一¹。尽管许多地区的年龄标化CVD死亡率已下降，但超过80%的CVD死亡发生在中低收入国家(LMICs)¹。在撒哈拉以南非洲(SSA)，CVD死亡率增加了50%以上，特别是在工作年龄成年人中²，这反映了流行病学转变、城市化和及时诊断与治疗的持续障碍的综合影响³⁴。

心力衰竭(HF)是心血管疾病发病率、死亡率和医疗支出的主要驱动因素。全球范围内，HF造成巨大的经济成本，估计每年超过1000亿美元，主要集中于高收入国家(HICs)⁵。不同环境下的HF人均年成本差异很大，从LMICs的低于1000美元到美国的超过30,000美元⁶，住院通常占支出的最大份额⁷⁸。在LMICs中，由于公共资金有限且保险覆盖不完整，这些成本通常直接由患者和家庭承担，增加了灾难性卫生支出(CHE)的风险⁹。来自印度、马来西亚和菲律宾的研究表明，即使按照HICs标准绝对成本看似适中，HF相关住院也可能造成相当大的经济负担¹⁰⁻¹³。

CHE在SSA尤为严重，自付(OOP)支付仍然很高，卫生系统提供的财务保护有限¹⁴。在SSA，OOP支出占卫生总支出的很大比例，通常远高于有效财务风险保护相关的阈值¹⁴。这一问题对于HF等慢性疾病特别相关，这些疾病通常需要反复住院、多次诊断测试和长期药物治疗。

在坦桑尼亚，全民健康覆盖仍然有限，只有一小部分人口拥有健康保险¹⁵¹⁶。医疗保健融资仍然严重依赖直接OOP支付，仅对特定群体提供部分补贴¹⁷¹⁸。与此同时，贫困率仍然很高，家庭平均消费较低，这意味着即使是单次住院也可能消耗家庭资源的很大一部分¹⁷。对许多家庭而言，与住院相关的费用因此可能造成严重的财务困难，特别是当包括检查、药物、交通和护理的额外费用时。

尽管HF具有重要的临床意义，且坦桑尼亚家庭面临OOP医疗支出的已知脆弱性，但坦桑尼亚在财务风险保护方面仍存在重大缺口。国家保险覆盖仍然有限，许多家庭仍然依赖直接OOP支付就医，而贫困和低家庭消费进一步降低了吸收意外住院费用的能力¹⁵⁻¹⁷。在三级层面，心血管疾病在坦桑尼亚北部的医学入院中贡献显著，即使是转诊医院的患者，与住院相关的费用也可能相当高⁴¹⁷。然而，量化坦桑尼亚HF住院直接经济负担以及住院HF患者中CHE发生率的前瞻性数据仍然有限。了解这些成本对于指导卫生筹资改革、优先考虑财务保护机制以及制定减轻HF护理经济负担的策略至关重要。因此，本研究旨在确定坦桑尼亚北部三级医院住院HF患者的OOP支出和CHE，并确定与CHE相关的因素。

方法

研究设计和设置

我们在2024年5月1日至10月31日期间在坦桑尼亚莫希的基利曼贾罗基督教医疗中心(KCMC)进行了一项基于医院的前瞻性横断面研究。KCMC是坦桑尼亚北部最大的转诊和教学医院，服务人口超过1000万，每年约有3000-4000次医学病房入院⁴。该医院提供多种支付方式：(1)自费(公共或成本分担类别享有部分费用补贴，或私人类别全额支付)，(2)基于保险(国家健康保险基金(NHIF)、社区健康基金或私人保险公司)，(3)医院基于福利官员评估的对无法负担用户费用患者的豁免。保险未覆盖的项目由患者OOP支付。

在坦桑尼亚，NHIF覆盖是服务特定的，而非全面的。根据NHIF福利框架，住院护理的覆盖金额固定，超过该上限的任何住院费用由受益人支付。NHIF财务报告还显示，福利支付主要集中在药品、医疗消耗品和医疗检查，而住院服务占总报销的比例较小，表明诊断可能比住院相关费用得到更全面的覆盖¹⁹。

坦桑尼亚作为LMIC，根据世界银行的数据，人均GDP为1149美元。根据世界银行2017年购买力平价/天的国际贫困线，贫困率估计为43%²⁰。在研究期间，不到五分之一的人口拥有任何形式的健康保险，大多数患者依赖直接OOP支付就医²⁰。

定义

CHE：OOP健康支付超过家庭月非食品(生存)支出的40%，与世卫组织方法一致²¹。在本研究中，分子是单次指数住院期间产生的总OOP成本，分母是家庭平均月非食品支出的单一自我报告估计值。未使用结构化家庭消费模块。未应用年度化；因此，CHE计算为指数住院OOP支出除以家庭月非食品支出。选择6个月的回忆期是为了更好地捕捉家庭消费模式的可变性和低资源环境中常见的季节性收入波动²²。然而，较长的回忆期可能会增加回忆不准确和低估家庭支出的风险，特别是对于不规则的非食品支出。由于家庭规模会显著影响财务脆弱性，我们使用当量标度(第一个成人为1.0，每个额外成人为0.5，15岁以下每个儿童为0.3)调整支出数据，符合世卫组织和世界银行的建议⁹。

OOP健康支出：家庭向医疗服务提供者支付的旨在恢复或维持健康的任何直接付款，不包括保险费和第三方报销¹⁴。医疗OOP成本包括咨询、检查、药物和程序；非医疗OOP成本包括交通、膳食和护理人员的住宿。

结果

主要结果是CHE患者的比例。次要结果是每次入院的总住院OOP成本、按类别(医疗与非医疗)划分的成本分布以及CHE的相关因素，包括临床和社会经济变量。

研究参与者

我们纳入了年龄≥14岁、根据弗雷明汉心力衰竭诊断标准诊断为急性失代偿性HF并入院医学病房的连续患者，支持临床、实验室和影像学评估。医院政策是年龄≥14岁的患者将入院至医学部门，而<14岁的患者将入院至儿科部门。研究期间的初次入院和再入院均包括在内。病情太重无法参与、拒绝同意或经济数据不完整的患者被排除。

为减少选择偏倚，训练有素的研究助理在到达后24小时内筛查所有HF入院，并连续纳入符合条件的患者，无论社会经济状况或保险覆盖如何。

患者和公众参与声明

患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。

样本量估计

我们使用单一群体比例公式计算样本量，p=0.25来自先前的LMIC HF研究²³。在考虑5%的无响应率后，我们的目标是302名患者。在309名符合条件的患者中，290名(93.9%)完成了研究并被纳入分析。

数据收集

在入院后24小时内确定合格患者。知情同意后，训练有素的研究助理向患者管理结构化问卷，收集社会人口学、临床和家庭经济数据。该研究使用改编自世卫组织全球卫生支出调查和先前使用的坦桑尼亚工具的结构化访谈者管理问卷¹⁷(在线补充文件1)，并在20名HF患者中进行试点测试(内部试点)，以评估清晰度、相关性和可行性，由于没有重大变化，试点测试的患者被包括在内。由于问卷捕获社会人口学、临床和支出变量，而非潜在的心理测量结构，因此不适用内部一致性测试。

临床数据，包括病因、合并症、药物使用和超声心动图参数，从医疗记录中获取。改良早期预警评分(MEWS)根据入院时的生理不稳定性分为关键或非关键。MEWS≥5被视为关键，而MEWS<5被视为非关键。成本数据在出院时从医院计费记录中提取，并由参与者报告的非医疗成本补充。所有支出均以坦桑尼亚先令(TZS)记录，调整为2024年价格，并使用现行2024年汇率转换为美元(1美元=2600 TZS)。转换仅用于国际比较，而所有分析均以本地货币单位进行。

统计分析

使用IBM SPSS Statistics V.26(IBM，纽约阿蒙克，美国)进行数据分析。由于非正态分布，连续变量总结为中位数和四分位数范围(IQR)；分类变量总结为频率和比例。组间比较使用χ²或Fisher精确检验进行分类数据，Mann-Whitney U检验用于连续数据。

使用逻辑回归模型识别所有患者中与CHE相关的因素(在线补充文件2)和仅存活患者中的因素(在线补充文件3)。在单变量分析中p<0.10的变量被纳入多变量模型，使用方差膨胀因子评估共线性。p值<0.05被认为具有统计学意义。

为了直观总结支出分布，生成了总医院收费和总OOP支出的箱线图，按保险状态和CHE状态分层。由于成本变量右偏，y轴以对数刻度显示。

结果

2024年5月1日至10月31日期间，KCMC医学病房收治了1732名患者。其中，309名符合HF诊断标准。19名被排除：12名因在死亡前病情太危重无法收集数据，7名拒绝同意，留下290名患者用于分析。入组后无脱落病例，所有符合条件的参与者均完成了研究。

研究对象主要是老年人，59.3%年龄≥65岁(中位数68.5岁，IQR 59-81)。女性占入院人数的一半以上(54.5%)，大多数患者居住在基利曼贾罗地区(83.8%)。近一半仅完成小学教育且失业。家庭月收入中位数为115.38美元(IQR 76.92-192.31)，不到一半(47.9%)有健康保险。家庭规模中位数为5人(IQR 3-6)。生活方式特征很常见，24.1%报告目前或过去吸烟，25.5%在入院前6个月内有近期饮酒(表1)。

慢性HF占入院人数略超过一半(53.4%)，近一半(48.6%)有既往HF入院史。高血压是最主要的合并症(62.1%)，其次是糖尿病(27.6%)和慢性肺病(14.1%)。许多患者入院前治疗不理想，仅50.3%使用利尿剂，34.5%使用β受体阻滞剂，33.8%使用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；三分之一未接受治疗或不了解自己的药物。近四分之一(23.1%)以危急状态入院。保留射血分数的心力衰竭是最常见的表型(49.0%)，34.5%的患者出现右心室功能障碍。中位住院时间为6天(IQR 5-9)，院内死亡率很高，为21.4%(表2)。

自付支出

OOP支付构成了这一成本的大部分(中位数192美元，IQR 39-360)(表3)。在支出类别中，诊断检查占最大比例(中位数101美元)，其次是入院费(50美元)和药物或程序(48美元)。交通和护理人员膳食等非医疗成本对总费用的贡献较小，但对低收入家庭仍然显著。

如图1所示，经历CHE的患者通常比未经历CHE的患者总收费和OOP支出更高，而有保险的患者尽管总医院收费有重叠，但OOP支出低于无保险的患者。

保险显著降低了患者成本。有保险患者入院费用看似较高，但检查费用明显较低，这与NHIF服务特定报销结构一致，其中检查可能比住院费用得到更全面的覆盖，而任何超过住院上限的费用仍可能由患者支付。无保险者支付中位数277美元，而有保险者为39美元。在社会人口学分层中，年轻患者、女性和有收入者观察到更高的OOP支付，反映了寻求更全面检查和护理的可能性更大。临床上，OOP成本在急性HF、初次入院、纽约心脏协会III/IV级症状、关键MEWS评分、射血分数降低的心力衰竭、住院时间>7天和院内死亡的患者中持续较高(表3，表4)。

灾难性卫生支出

CHE非常普遍，影响了201名患者(69.3%)，定义为OOP健康支付超过家庭非食品支出的40%(在线补充文件2)。

缺乏保险是CHE的最强独立相关因素，无保险患者经历CHE的可能性比有保险者高出12倍以上(粗OR (cOR) 12.8，95% CI 6.6至24.8；p<0.001)。同样，家庭月收入≤115美元的患者经历CHE的可能性高出三倍以上(cOR 3.5，p<0.001)。几种临床特征也具有显著性。入院前未使用β受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)的患者CHE发生几率几乎高出三倍(cOR 3.4和2.7)。左心室射血分数降低(LVEF ≤40%)与CHE风险几乎高出两倍独立相关(cOR 1.9，p=0.021)，住院时间延长(>7天)使CHE的可能性增加三倍(cOR 3.14，p=0.003)。

CHE与年龄、性别、教育水平或高血压和糖尿病等合并症之间没有统计学显著关联。在调整混杂因素后，低家庭月收入(≤115美元)、无保险、无MRA使用、LVEF降低和住院时间延长被发现是CHE的相关因素(在线补充文件2)。

住院期间死亡的患者比存活出院的患者产生显著更高的中位OOP支出(305美元对比140美元)，这可能反映了疾病严重程度更高、诊断强度增加、监测延长和终末期护理中更高的资源利用。尽管院内死亡与CHE表现出强烈的粗略关联，但在多变量调整后这种关联减弱，不再具有统计学显著性，这表明额外的财务负担主要通过临床严重程度的标志和延长住院时间介导，而非死亡本身。

仅限228名存活者的分析显示，149名(65.4%)经历了CHE。在仅存活者的多变量模型中，低家庭月收入、缺乏保险和住院时间>7天与CHE相关(在线补充文件3)。

讨论

这项来自坦桑尼亚北部的前瞻性研究发现，HF住院给家庭带来了巨大的经济负担。近十分之七的患者在指数入院期间经历了CHE，住院总成本中位数为229美元，OOP支付中位数为192美元。实验室和诊断检查占支出的最大份额，而非医疗成本对整体负担的贡献较小但仍然有意义。这些发现表明，即使在许多家庭财务保护有限的环境中，单次HF入院也可能产生严重的财务负担。

我们的发现与国际证据一致，表明HF在LMICs中经常产生财务破坏性成本。在印度，一项多中心调查显示年度OOP支出约为1120美元，37.7%的家庭经历CHE，有保险家庭的财务负担低于无保险家庭²⁴。在马来西亚，HF的年度成本估计为每位患者5217美元，住院护理占总成本的74.8%¹¹¹²。在菲律宾，医院费用与支付者报销之间的差异被认为可能对患者及其家庭造成灾难性影响¹³。在尼日利亚，HF护理的总成本估计为每位患者每年2128美元，OOP支出和交通成本对负担的贡献显著²⁵。这些研究共同强化了尽管绝对成本因国家而异，HF在资源有限环境中一致地为家庭创造CHE。

尽管坦桑尼亚HF住院的绝对成本远低于HICs，但这些环境中的报告住院成本高得多，日本每例中位数为8115美元²⁶，美国住院总成本平均为13,808美元²⁷，但当根据国民收入和家庭支出能力调整时，相对影响要大得多⁷。在其他LMICs中观察到类似的成本模式，在加纳的中位住院成本为182美元，在刚果民主共和国为122-175美元²⁸，但CHE发生率仍然很高²⁹。我们的发现通过提供坦桑尼亚的首次经验估计扩展了这些观察，说明即使"低成本"入院一旦置于国家月家庭收入(约140美元)的背景下，也可能导致灾难性财务后果。

本研究中OOP支出主要由诊断和实验室支出驱动，反映了肯尼亚和其他LMICs中的发现，其中重复成像和实验室检查是住院成本的最大贡献者³⁰。这种模式既反映了临床实践，也反映了系统效率低下，其中诊断服务通常外包或定价无补贴。保险覆盖有限进一步加剧了这一负担；本研究中无保险患者经历CHE的可能性比有保险同伴高出12倍以上，与埃塞俄比亚、加纳和南非的先前发现一致³¹³²。这种模式表明，保险可能主要通过检查减少了患者暴露，而一些与入院相关的费用仍仅得到部分保护。这些发现可能反映了福利包设计中的缺口，而非保险覆盖的简单缺失。保险的强有力保护作用突显了迫切需要将心血管服务更广泛地纳入国家健康覆盖计划，并加强风险汇集机制，以确保慢性病护理的财务保护。

我们的发现还强调，即使绝对成本适中，当收入低且风险分担机制缺失时，也可能造成财务灾难。诊断成本虽然临床上必不可少，但可能表明医院计费和资源使用的效率低下。通过基于协议的测试减少冗余检查可能会减轻这些费用。与全球健康优先事项一致，将HF护理纳入全民健康覆盖福利包，特别是通过补贴诊断和基本药物，可能会显著减少CHE，同时改善临床结果³³。

入院前使用β受体阻滞剂和MRAs与CHE可能性较低相关，这可能反映了慢性HF护理的累积获取、卫生系统参与和门诊治疗的可负担性，而不仅仅是药物效果。然而，在LMICs中，由于药物成本、公共部门供应不一致以及依赖私人药店OOP购买，指南指导的药物治疗依从性仍然很低³⁴⁻³⁷。即使是相对便宜的药物如MRAs也可能间歇性不可用，而更新的药物如血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂在很大程度上难以负担³⁵³⁸³⁹。由此产生的治疗缺口导致反复住院、晚期疾病和不断升级的财务困难，这是一个强化临床和经济脆弱性的恶性循环³⁹。

左心室功能不良与更高CHE风险的关联反映了晚期HF的资源密集性，其特征是住院时间延长、频繁检查和更高的药物需求³⁷⁴⁰。在各种收入环境中已描述了类似模式⁴¹⁴²，但由于基线家庭收入较低且缺乏社会安全网，坦桑尼亚的财务影响幅度被放大。这些发现与先前的卫生系统研究一致，表明疾病严重程度和卫生筹资结构相互作用以决定财务负担²²。

一个重要发现是住院期间死亡的患者比存活者产生显著更高的OOP支出。这种模式可能反映了晚期HF相关的资源使用增加，包括强化监测、重复检查、治疗升级和死亡前的延长住院⁴³。然而，尽管死亡与CHE表现出强烈的粗略关联，但在调整其他临床变量后这种关联减弱，不再具有统计学显著性。这种减弱表明，死亡本身可能不是CHE的主要驱动因素，而是疾病严重程度、延长住院和更高医疗保健利用的下游标志⁴⁰。这些发现突显了住院HF患者临床不稳定和财务负担之间的复杂互动，并强调晚期疾病患者特别容易受到不良临床结果和经济困难的影响。

关于住院期间死亡患者的CHE解释，还有一个额外的方法学考虑。标准CHE方法评估医疗保健支出消耗的家庭资源比例，无论临床结果如何，因此不区分存活者和死亡患者²²。然而，住院相关支出的财务影响在死亡后可能在质量上有所不同，因为家庭随后可能面临丧亲相关的经济困难、债务累积、丧葬费用和收入损失，而非持续的医疗消费。因此，死亡患者的CHE可能反映了临终财务冲击，而非持续的与医疗保健相关的财务负担。

从坦桑尼亚三级心血管护理的角度来看，这些发现表明了几种潜在的卫生筹资影响。首先，扩大HF和其他慢性心血管疾病的保险覆盖应成为优先事项。其次，报销政策应减少患者对基本诊断的收费，因为检查是本研究中最大的成本驱动因素。第三，应在常规护理中加强指南指导的药物治疗的获取，因为更好的门诊疾病控制可能会减少可避免的入院和与严重疾病相关的下游成本。第四，出院计划应明确关注财务风险，特别是对无保险或临床不稳定的患者，因为在该环境中，住院的经济后果通常是临床结果的一部分。

通过将CHE与临床严重程度和系统筹资缺口联系起来，本研究为旨在将心血管护理与国家公平和可持续性目标保持一致的政策制定者提供了可操作的证据。这些结果强化了财务保护与临床质量一样，对于实现以患者为中心的改进结果至关重要。

从研究角度看，未来研究应超越单次入院，测量HF的完整纵向成本，包括转诊前护理、门诊随访、出院后药物和再入院。多中心研究也将提高普遍适用性，并允许在坦桑尼亚卫生系统的不同级别之间进行比较。此外，定性工作可以帮助解释家庭如何应对CHE，哪些成本类别造成最大困难，以及哪些财务保护策略最可接受和可行。

研究局限性

本研究有几个局限性。首先，作为单中心三级分析，患者群体可能代表了疾病严重程度更高级、诊断复杂性更大和不同医疗保健利用模式的患者，与在较低级别设施治疗的患者相比。转诊医院也可能具有不同的定价结构、检查可用性和补贴机制，限制了与较低级别设施的直接可比性。此外，该研究未捕获无法到达三级护理的患者，包括可能因财务或地理障碍而完全放弃住院的潜在更多社会经济脆弱个体。其次，尽管在住院期间前瞻性收集了支出数据，但家庭消费数据是自我报告的，引入了潜在的回忆偏倚；然而，回忆窗口限制为6个月以减轻这一点。此外，CHE的分母基于家庭平均月非食品支出的单一自我报告估计值，而非结构化消费调查，这可能引入测量误差。第三，该研究未按HF病因分层成本，也未捕获转诊前或门诊成本，可能低估了总财务负担。由于未捕获转诊前、门诊和出院后成本，报告的CHE可能低估了HF护理的完整纵向负担。此外，该研究未执行竞争风险或存活者限制分析以评估院内死亡对CHE估计的潜在影响，因为分析仅限于指数住院期间产生的支出。该研究对存活者和死亡患者应用了标准CHE方法，尽管死亡后的下游财务影响可能与持续慢性护理相关的财务影响不同。最后，仅考虑了直接住院成本，未包括出院后支出，如药物、随访就诊或再入院。未来结合临床和经济终点的多中心研究，涵盖护理的多个级别，有必要捕捉HF相关财务影响的完整连续体。

结论

在这项来自坦桑尼亚北部的三级转诊医院研究中，HF住院与巨大的财务负担相关，近三分之二的患者经历CHE。诊断成本、保险覆盖有限和基本HF药物获取受限是经济困难的主要驱动因素。这些发现表明，改善财务保护机制、减少患者对基本诊断的支付以及加强转诊级护理中指南指导的HF治疗获取，可能有助于减轻与HF住院相关的经济负担。解决HF护理的经济维度不仅是可负担性问题，也是健康公平问题，是实现全民健康覆盖和改善资源有限环境中心血管结果的重要一步。