一个悲痛的家庭无法从验尸官那里查明，是什么导致一位母亲在生下儿子三周后两次心脏骤停。乔安妮·塞拉斯年仅32岁，2024年5月她在市政中心倒地，一名路人施以援手。几分钟后急救人员赶到，进行高级生命支持，她的心跳得以恢复。但刚被送到皇家斯托克大学医院不久，她第二次心脏骤停，次日因多器官衰竭和不可逆的脑损伤不幸去世。
周三（4月1日）的验尸听证会得知，这种猝倒最常见的原因被认为是肺栓塞——由肺部血块堵塞引起，塞拉斯小姐在5月22日入院时接受了溶栓药物治疗。但当天进行的CT肺动脉造影未发现明显血栓，也没有右心压力或负荷；她死后的尸检也未发现大块血块或残留物。
斯塔福德郡和特伦特河畔斯托克地区验尸官菲奥娜·金格尔周三表示："我无法确定导致这些心脏骤停的具体原因——从临床角度没有任何帮助。我确信没有证据表明原因不是自然因素。"
听证会得知，来自坦斯托尔圣艾丹街的塞拉斯小姐在发现自己怀孕前就有多种基础疾病，包括哮喘、2型糖尿病和高血压。她在孕期进入了"高危产前管理路径"，并在糖尿病产前门诊接受检查。
塞拉斯小姐的伴侣和家人对她儿子在5月1日通过剖腹产出生后几周内的护理提出了担忧。她在皇家斯托克医院一直住到5月10日，随后转到一家外地母婴中心，并于5月13日决定回家。5月14日，她与卢默路诊所的一名医生助理进行了电话预约。5月15日，她参加了医生助理学徒门诊，主诉干咳、鼻塞、呼吸急促和胸闷，但没有特定胸痛、咳血或腿部肿胀。5月21日，另一名医生助理接诊了她。她持续咳嗽，自述"压力很大，加上刚生了孩子"，并伴有间歇性胸闷和喘息。检查发现体温和心率正常，但血压"显著升高"。听证会得知，她未能按照5月15日预约时的要求在家监测血压。
听证会被告知，她被认为患有病毒性上呼吸道感染和焦虑，但因没有胸痛或腿部肿胀，所以未考虑肺栓塞。塞拉斯小姐去世后，该诊所调整了医生助理接诊的患者类型，不再接诊孕妇、产后三个月内的妇女或学习障碍者。
金格尔女士在周三的听证会上表示，5月21日那次就诊"错过了"对塞拉斯小姐进行进一步检查、与现场全科医生讨论或在必要时转诊至医院的机会。但她补充说，如果当时做了这些，结果是否会改变只是"推测"。她说："我听到了医院信托和全科诊所大量关于学习和改进的证据——我认为两者都非常严肃地对待了学习问题。各机构参与了内外审查程序，相关人员进行了反思、学习并实施了改进措施。两者都采纳了产房和新生儿安全调查的建议。医院实施了每日顾问查房——虽然这对乔安妮不会有什么改变，但这是及时升级和监管的重要改进。我承认这些改变不能把乔安妮带回来，但我希望她的家人最终能看到这些改进成为某种遗产。我很清楚，乔安妮曾经并将永远被她的家人深爱和深深怀念。"
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