摘要
引言 心血管疾病是全球首要死因，其患病率和死亡率持续上升。COVID-19大流行加剧了心血管疾病相关的发病率和死亡率，尤其在脆弱人群中更为突出。秘鲁是一个社会经济差距显著的国家，也是全球COVID-19死亡率最高的国家之一，在大流行期间心血管疾病死亡人数急剧上升。
目的 评估COVID-19大流行对秘鲁心血管疾病死亡率的影响，比较大流行前（2017-2019年）和大流行期间（2020-2021年）的数据，并按年龄、性别和地区描述心血管疾病死亡的分布。
方法 本观察性研究分析了秘鲁国家死亡信息系统2017年至2021年的数据。心血管疾病相关死亡按类型（急性冠脉综合征、心力衰竭、心律失常、心脏病发作和中风）、年龄、性别和地区进行分类。统计分析包括单因素方差分析、配对t检验，并使用ArcGIS进行地理映射。
结果 共记录28,197例心血管疾病死亡，其中大流行前8,821例，大流行期间19,376例（p<0.001）。心脏病发作和中风导致的死亡分别增加了1.7倍（3,551 vs 6,017，p=0.016）和62.7倍（109 vs 6,833，p<0.001）。80岁以上年龄组死亡比例最高（44.7%-48.4%），其次为60-80岁年龄组。男性死亡率在所有年份均高于女性。心脏病发作是首要死因，在2020年达到峰值（3,148例，占36.8%；女性2,626例，占30.7%）。中风相关死亡在2021年激增（男性32.7%，女性30.1%）。地区上，利马和阿雷基帕的心血管疾病死亡率最高，其中利马报告了最高的中风死亡（23.9%）和心律失常死亡（54.8%）。
结论 COVID-19大流行显著增加了秘鲁的心血管疾病死亡率，心脏病发作和中风相关死亡明显上升。老年人和男性受到不成比例的影响。地区差异凸显了在高负担地区进行针对性干预的必要性。
关于本主题已知的信息
- COVID-19在全世界范围内增加了心血管疾病死亡率，尤其在脆弱人群中。秘鲁面临最高的COVID-19死亡人数之一，但大流行对心血管疾病死亡率的影响此前未得到充分记录。
本研究补充的内容
- 本研究显示大流行期间秘鲁心血管疾病死亡显著增加，尤其是心脏病发作和中风，老年人和男性受影响尤为严重。研究还识别了死亡率在地区间的显著差异。
本研究可能对研究、实践或政策的影响
- 结果强调了在秘鲁需要针对高风险人群和地区采取有针对性的干预措施，以减少大流行加剧的心血管疾病死亡率。
引言
心血管疾病是全球首要死因，超过癌症和慢性呼吸系统疾病，成为最关键的公共卫生问题之一。到2020年，全球心血管疾病患病率（29%）和死亡率（每10万居民207例）比2010年增加了18.7%[1]。美国国家健康与营养调查2011-2016年分析显示，70%的主要心脏事件与低和中等水平的心血管健康相关[2]。在拉丁美洲，心血管疾病仍然是导致预期寿命缩短和死亡率升高的主要原因[3]。秘鲁是一个拥有3300万人口的中等偏上收入国家，经济、社会和医疗保健方面存在显著差距，同样面临这一挑战[4]。2017年，秘鲁记录了10,570例心血管疾病病例，2018年增至12,835例，缺血性事件（即心脏病发作）在两年中最常见，且男性更易感[5]。
超过6.8亿人感染了COVID-19，导致全球约700万人死亡[6]。COVID-19大流行对全球心血管健康产生了重大影响[7]。心血管疾病患者因ACE2受体增加而特别易感严重COVID-19，导致更差的预后和更高的死亡率[8]。COVID-19与心血管疾病之间存在显著相互作用，类似于糖尿病和高血压等传统危险因素。曾有COVID-19感染史的人发生各种心血管疾病的风险增加，而原有心血管疾病患者因心肌炎、急性冠脉综合征、心力衰竭、血栓栓塞事件和心律失常等并发症，临床预后更差[9,10]。
在秘鲁，COVID-19大流行期间死亡率的上升归因于疾病发病率以及社会经济因素和患者特定脆弱性，如原有心血管疾病[11,12]。大流行期间心血管疾病相关死亡的特征尚未完全描述，尽管观察到了其地区分布的潜在变化[13]。由于COVID-19大流行加剧了心血管疾病相关的死亡率和发病率，因此有必要强调这些死亡的特征，特别是在一个全球COVID-19死亡率最高的国家[14,15]。
我们旨在分析秘鲁COVID-19大流行前和大流行期间心血管疾病的变化。还强调了这些死亡的临床和人口学特征及其在秘鲁各地区的分布。
方法
研究设计与设置
这是一项观察性研究。秘鲁是大流行期间COVID-19死亡率最高的国家之一，尽管采取了严格的封锁措施[16]。在秘鲁面临的四波COVID-19疫情中，2020年和2021年的前两波造成了最高的死亡率。2020年有93,070例死亡（12月最后一周平均155例），而2021年累计死亡人数达到202,690例（12月最后一周平均38例）[17]。本研究使用了国家死亡信息系统（SINADEF），这是卫生部公开的数字平台，汇集了2017年至2021年的死亡统计数据[18]。
研究时期与变量
这项为期五年的心血管疾病相关死亡研究分为两个时期。大流行前期包括2017-2019年，而COVID-19大流行期包括2020年和2021年。尽管秘鲁经历了四波COVID-19，我们在分析中纳入了2020年（第一波，3月至8月）和2021年（第二波，2月至5月）的数据。SINADEF系统中没有2022-2023年以后的数据。
研究的主要变量包括主要心血管疾病导致的死亡，如急性冠脉综合征、心力衰竭、心律失常、心脏病发作和中风[13,19]。这些死亡原因被考虑是因为SINADEF系统报告它们为分析期间秘鲁人口的可归因死因。其他变量包括性别、年龄组和婚姻状况。我们使用了WHO的年龄组分类，将人群分为两大组：成年人（30-59岁）和老年人（60岁以上）[20]。
数据收集与分析
数据从SINADEF网站下载（单个CSV文件），并在Windows版MS Excel中预处理，排除不完整数据、其他主要死因（如感染、癌症、HIV）的死亡、未标记字段和无地理数据的患者。创建年度文档，包含心血管疾病死亡数据，并在SPSS V.24.0中进行分析。使用单因素方差分析及Bonferroni事后检验比较各研究年份心血管疾病死亡频率，按年龄组和婚姻状况。此外，使用配对t检验区分性别死亡差异，p<0.05且95%置信区间视为统计显著。
地理数据设计与处理
本研究采用地理空间方法，创建等值线图，便于分析大流行前（2017、2018、2019年）和大流行期间（2020、2021年）心血管疾病的变化及死亡的地理空间分布。这允许可视化比较两个时期的死亡模式。死亡数据按省份汇总，并与从国家地理研究所获得的shapefile格式（.shp）地理图层关联，该文件存储在秘鲁政府国家开放数据平台。使用的制图投影为World Geodetic System 1984 Universal Transverse Mercator zone 18S，确保与国内其他地理空间数据兼容。对于制图表示，使用ArcGIS Desktop V.10.3生成等值线图，可视化每个研究的心血管疾病类型下的死亡分布。数据分类基于五个百分位数，便于识别空间模式并最小化极端值的影响。值得注意的是，设计排除了外国人和列为“未登记”的死亡，因为它们无法与国内特定省份关联。
伦理方面
我们遵循赫尔辛基宣言指南[21]，但使用SINADEF的二次数据不需要参与者的知情同意或伦理委员会批准。
结果
秘鲁多个地区经历了高死亡率，改变了此前心血管疾病死亡的动态。大流行前期所有年份与2020年和2021年相比均有显著差异（p<0.001），两个大流行年份之间也观察到显著差异（p=0.032）。死亡的时间模式显示，第一波和第二波的死亡率高峰期分别在2020年6月和2021年3月（图1）。大流行期间心脏病发作死亡增加了1.7倍（3,551 vs 6,017例，p=0.016）。急性冠脉综合征死亡增加了4.1倍（859 vs 3,539例，p=0.001），中风死亡增加了62.7倍（109 vs 6,833例，p<0.001）。
图1：大流行前和大流行期间心血管疾病死亡的分布。*P=0.032，**p=0.003，***p<0.001（大流行年份对比2019、2018、2017年）。
地理分布
大流行前（2017、2018、2019年），秘鲁共记录了8,789例心血管疾病死亡（图2），主要集中在城市地区。死亡率最高的是利马（2,240例，25.5%）和拉利伯塔德（1,806例，20.5%）。大流行期间，心血管疾病死亡人数翻倍，达到18,990例（图3）。利马仍然是受影响最严重的地区，有7,791例（41%），其次是拉利伯塔德，有2,207例（11.6%）。
图2：秘鲁大流行前（2017、2018、2019年）心血管疾病死亡的地理分布。地图显示各地区因中风（蓝色）、急性冠脉综合征（棕色）、心脏病发作（绿色）、心律失常（红色）和心力衰竭（粉色）导致的死亡范围。
图3：秘鲁大流行期间（2020、2021年）心血管疾病死亡的地理分布。地图显示各地区因中风（蓝色）、急性冠脉综合征（棕色）、心脏病发作（绿色）、心律失常（红色）和心力衰竭（粉色）导致的死亡范围。
关于中风死亡率，大流行前记录了335例死亡，利马（76例，22.7%）和卡哈马卡（48例，14.3%）是受影响最严重的地区。大流行期间，中风死亡率显著增加，利马161例（24.5%），皮乌拉155例（23.6%），卡哈马卡80例（12.2%），这些地区成为受冲击最大的地区。心脏病发作死亡出现了显著病例，大幅增加。大流行前记录了3,551例死亡，而大流行期间这一数字升至6,017例，增加了40.9%。大流行前，死亡最多的省份是拉利伯塔德（1,569例，28.2%）和利马（1,503例，27%）。大流行期间，利马的死亡率飙升至5,073例（40.9%），而拉利伯塔德记录了2,043例（16.5%）。此外，大流行前心力衰竭死亡率集中在利马（508例，19.7%），其次是秘鲁南部高地的城市，特别是库斯科（230例，8.9%）和普诺（211例，8.2%）（图3）。
最后，急性冠脉综合征的死亡人数也大幅增加。大流行前期记录了859例，大流行期间升至3,539例，增加了75%。受影响最严重的省份是瓦努科，多数病例集中于此，共83例（80.6%）。
按性别分析
男性在所有年份的心血管疾病死亡率始终高于女性。表1显示，从2020年起，心血管疾病相关死亡显著增加，2020年有8,546例，2021年有10,830例，而大流行前年份（2017年2,472例；2018年3,215例；2019年3,134例）。心力衰竭和急性冠脉综合征是主要死因，心力衰竭死亡在2020年急剧上升（男性1,219例（14.3%），女性928例（10.9%），p=0.037），急性冠脉综合征死亡在2021年达到峰值（男性1,644例（15.2%），女性1,738例（16.0%），p=0.077）。心脏病发作死亡率在2020年激增（男性3,148例（36.8%），女性2,626例（30.7%），p=0.026），但在2021年下降（男性134例（1.2%），女性109例（1%），p=0.077），而中风相关死亡在2021年急剧上升（男性3,546例（32.7%），女性3,259例（30.1%），p=0.104）。心律失常相关死亡在2020年也有所增加（男性1,116例（13.1%），女性1,130例（13.2%），p=0.077），随后在2021年下降（男性38例（0.4%），女性37例（0.3%），p=0.092）。
表1：按性别分列的心血管疾病死亡分布，以及占年度总数的百分比。
按年龄组分析
80岁以上年龄组始终是心血管疾病死亡比例最高的群体，范围从2018年的44.7%到2020年的48.4%。60-80岁年龄组是第二大受影响群体，2017年达到峰值37.1%（表2）。2017年（2,472例死亡），大多数心血管疾病死亡发生在80岁以上（1,114例，45.1%），其次是60-80岁（916例，37.1%）。心力衰竭是80岁以上年龄组的主要死因（421例，17.0%），而心脏病发作在60-80岁年龄组中占主导（548例，22.2%）。中风和心律失常占死亡比例较小，分别为94例（3.8%）和88例（3.6%）。
表2：秘鲁COVID-19大流行前和大流行期间心血管疾病死亡的年龄特异性分析。
2018年（3,215例死亡），80岁以上年龄组仍然是受影响最严重的群体（1,438例，44.7%），主要死因是心力衰竭（464例，14.4%）和心脏病发作（870例，27.1%）。60-80岁年龄组也承受了较高的心脏病发作负担（780例，24.3%）。中风死亡略有增加至118例（3.7%），而心律失常相关死亡占108例（3.4%）。2019年（3,134例死亡），80岁以上年龄组继续承担最高负担（1,407例，44.9%），中风（923例，29.4%）和心律失常（388例，12.4%）是主要贡献者。60-80岁年龄组也经历了大量中风死亡（848例，27.1%）。心脏病发作死亡降至125例（4.0%），而心力衰竭死亡仍相对较低（110例，3.5%）。
2020年COVID-19大流行（8,546例死亡）标志着心血管疾病死亡的急剧增加，尤其在80岁以上年龄组（4,135例，48.4%）。心脏病发作是首要死因（2,751例，32.2%），其次是心力衰竭（1,142例，13.4%）。60-80岁年龄组也出现了心脏病发作死亡的急剧上升（2,192例，25.7%）。中风和心律失常死亡分别占341例（4.0%）和156例（1.8%）。2021年（10,830例死亡），心血管疾病死亡进一步激增，80岁以上年龄组占总死亡人数的5,214例（48.1%）。心肌梗死仍然是首要死因（3,271例，30.2%），其次是心律失常（1,659例，15.3%）。60-80岁年龄组也承受了您说得对，翻译尚未完成。我将继续输出剩余的翻译结果。
COVID-19大流行加剧了所有婚姻状况群体中的心血管疾病死亡率，2020年和2021年死亡人数急剧增加。在已婚个体中，心脏病发作死亡在2020年激增至32.1%（2,741/8,546），而单身个体也经历了类似的增长，同年心脏病发作占总死亡的25.9%（2,216/8,546）。丧偶个体也承受了显著负担，特别是在2021年，他们占总心血管疾病死亡的9.4%（1,020/10,830），其中中风是主要死因（6.1%，658/10,830）。中风相关死亡虽然较少见，但在单身个体中急剧增加，从2017年的1.6%（39/2,472）上升到2021年的26.6%（2,881/10,830）（p<0.001）。大流行的影响进一步体现在心律失常相关死亡的增加上，特别是在已婚个体中，从2017年的1.5%（38/2,472）上升到2020年的12.6%（1,077/8,546）（p=0.002）。
讨论
我们的研究揭示了秘鲁在COVID-19大流行期间心血管疾病死亡人数的急剧增加，主要归因于心脏病发作、中风和急性冠脉综合征。这些死亡不成比例地影响了老年人（80岁以上）、已婚和单身男性，特别是在城市地区，如利马（秘鲁大流行的中心）以及某些外省城市。这些发现突显了大流行对心血管疾病结果的深远影响，可能由医疗保健中断、延迟就医和COVID-19相关心血管并发症驱动。
优势与局限性
本研究的主要优势之一是使用了流行前和流行期间的数据，可以对心血管疾病死亡率趋势进行稳健比较。纳入秘鲁所有城市的记录提供了心血管疾病相关死亡主要原因的全面国家视角。然而，局限性包括缺乏个体层面流行病学和社会经济因素的详细数据，这些数据可以进一步阐明心血管疾病结果差异的驱动因素。此外，SINADEF系统是秘鲁政府的官方登记系统，本研究无法识别诊断、调整或报告标准的变化。这一局限性阻碍了对与其他疾病相关的心血管疾病死亡人数以及原因与风险因素之间关系的解释。
主要讨论
在秘鲁观察到的心血管疾病死亡显著增加与全球趋势一致[7,22-24]。例如，在美国，缺血性心脏病和高血压病死亡在疫情初期显著增加，特别是在纽约市等医疗系统承受巨大压力的地区[1,22,25]。类似地，在巴西，观察到心血管疾病超额死亡，特别是在欠发达城市，可能是由于医疗基础设施崩溃所致[26]。我们的研究发现，大流行期间急性冠脉综合征相关死亡增加了六倍以上，中风死亡率急剧上升，突显了COVID-19对心血管健康的严重影响。这些相似之处强调了疫情影响的全球性，其加剧因素既包括SARS-CoV-2直接感染，也包括医疗系统间接中断。
本研究中老年人和男性承受的心血管疾病死亡率不成比例负担，与其他国家观察到的模式相似。在美国，种族和民族差异明显，黑人、西班牙裔和亚裔人群的心脏病和脑血管疾病死亡增幅高于非西班牙裔白人[12]。尽管我们的研究未明确分析种族差异，但心血管疾病死亡在城市地区（如利马和阿雷基帕）的区域聚集表明，社会经济和医疗保健获取不平等可能加剧了死亡率。这些差异凸显了需要针对性的公共卫生干预措施，以解决心血管健康不平等的根本决定因素[4,12,13]。
大流行对医疗服务的间接影响也在我们的发现中体现。据报道，在中国、意大利和英国等国家，心血管护理服务减少高达60-100%[3,10]，这很可能导致了秘鲁观察到的死亡率增加。2020年和2021年心血管疾病死亡急剧上升可能反映了急性疾病护理的延迟、预防性服务的可及性降低以及将COVID-19相关护理优先于其他健康需求[27]。这一观点得到进一步支持，研究表明心血管疾病患者的院内死亡率增加，特别是在入院率下降的医院，表明大流行期间入院的患者病情更重、疾病更晚期[5,28]。
秘鲁心血管疾病死亡的区域分布进一步强调了医疗系统压力的影响。城市地区，特别是利马，占死亡比例最高，可能是因为在大流行期间不堪重负的医疗资源集中在城市[4]。这与巴西欠发达城市的经历相似，这些城市的医疗系统崩溃导致了心血管疾病超额死亡[26]。本研究中观察到的区域差异强调了加强医疗基础设施和确保公平获得护理的重要性，特别是在服务不足的地区。
结论
COVID-19大流行对秘鲁的心血管死亡率产生了深远影响，其驱动因素包括病毒的直接效应和医疗中断的间接效应。我们的研究结果表明，大流行期间死亡人数增加，主要是由于急性冠脉综合征和中风。在同一时期，我们识别出心脏病发作、心律失常和心力衰竭的异质性模式，反映了与SARS-CoV-2感染相关的某些心血管疾病死亡的主导地位。
这些发现与全球趋势一致，强调了需要强有力的公共卫生策略来减轻大流行对心血管健康的长期不利影响。解决医疗保健获取方面的差异、加强预防性护理以及确保医疗系统的韧性，对于在后疫情时代减轻心血管疾病负担至关重要。这些发现强调了在公共卫生危机期间加强医疗系统以应对心血管疾病的重要性，并为未来的研究和政策干预提供了基础。
【全文结束】