对于室性心动过速（VT），导管消融通常被视为最后的手段。然而，一些人质疑是否对使用抗心律失常药物过于强调。
在VANISH2试验中，研究人员试图回答这个问题，重点关注心肌梗死（MI）后患有VT和缺血性心肌病的患者。研究者在大约4年的时间里对416名患者进行了研究，比较了以导管消融作为一线治疗的患者和以索他洛尔或胺碘酮作为一线治疗的患者的疗效。
两组患者均经历了不良事件，但主要终点——包括任何原因导致的死亡、VT风暴、适当的植入式心脏复律除颤器（ICD）电击或持续VT的复合终点——在接受药物治疗的患者中发生率更高（50.7% vs 60.6%；风险比，0.75；90% CI，0.58-0.97；P = .03）。
术后30天内，接受导管消融的患者中有1%死亡，11.3%发生非致命不良事件；而接受抗心律失常药物治疗的患者中有0.5%因肺毒性死亡，21.6%发生非致命不良事件。
“初始采用导管消融策略的患者复合结局的风险较低，尽管两种方法都与不良事件相关，并且效果都不完美，”首席作者John Sapp Jr博士表示，他是加拿大新斯科舍省哈利法克斯市达尔豪西大学心脏病学系教授。
VANISH2建立在先前的VANISH1试验基础上，该试验比较了导管消融与增加抗心律失常药物剂量或添加额外抗心律失常药物在已经服用药物但仍反复发作VT的心肌梗死幸存者中的效果。
在平均（SD）27.7（± 17.1）个月的随访期间，主要结局——包括死亡、VT风暴或适当的ICD电击的复合终点——在消融组中发生率为59.1%，而在剂量递增组中为68.5%。两组之间的死亡率没有显著差异。然而，在消融组中发生了两次心脏穿孔和三次大出血。在剂量递增组中，有两人因肺毒性死亡，一人因肝功能障碍死亡。
在VANISH1中，消融“与药物治疗的效果相当，但受试者是那些药物治疗失败的患者，他们面临的选择是增加胺碘酮剂量或从胺碘酮转换为索他洛尔，或者进行消融，”Sapp说。
当前的实践指南建议仅在抗心律失常药物治疗失败时才进行消融。但自这些指南发布以来，已有几项研究调查了消融是否可以作为伴有心肌病和VT患者的首选治疗方法。
PARTITA试验包括缺血性和非缺血性心肌病患者，以及有ICD一级或二级适应症的患者。试验的第一阶段是观察直到第一次适当电击（阶段A）。之后，患者被随机分配到立即消融组或继续标准治疗组（阶段B），主要复合终点是任何原因导致的死亡或因心力衰竭恶化住院。首次适当电击后的VT消融与复合终点风险降低相关，同时死亡率和ICD电击次数也低于标准治疗。
PAUSE-SCD试验研究了心肌病并发ICD植入时单形VT的一线导管消融。患者被随机分配到消融加ICD组或常规药物治疗加ICD组。主要结局是VT复发、心血管住院或死亡的复合终点。参与者中约三分之一患有缺血性心肌病，三分之一患有非缺血性心肌病，三分之一患有致心律失常性心肌病。
在31个月时，消融组的主要结局发生率为49.3%，对照组为65.5%，两组之间的差异主要由消融组VT复发减少驱动。此外，消融组的ICD电击和抗心动过速起搏明显少于对照组。然而，两组之间的心血管住院率和死亡率没有差异。
两项试验“显示，ICD植入后或ICD电击后不久进行导管消融可减少VT复发，但对死亡率的影响尚不确定，”Arvindh Kanagasundram及其合著者在2022年发表的社论中写道。
SURVIVE-VT试验——也在2022年发表——将伴有适当ICD电击的缺血性心肌病患者随机分为消融组或抗心律失常治疗组。主要结局是心血管死亡、适当ICD电击、因心力衰竭恶化住院或严重治疗相关并发症的复合终点。
消融显著降低了复合终点，差异主要由严重治疗相关并发症显著减少驱动。然而，心脏死亡率没有差异。
“自从这些研究发表以来，我们降低了提供VT消融的门槛，不仅作为药物治疗失败后的挽救措施，还作为一线治疗，”约翰霍普金斯医学院成人先天性心脏病复杂消融项目主任兼室性心动过速消融项目副主任Konstantinos Aronis博士说。“这些研究探讨了对于某些心肌病患者，药物与消融作为一线治疗的问题，所有研究都显示消融在综合终点方面优于抗心律失常药物。”
由于其规模更大，VANISH2与之前的研究不同，Aronis博士说，他是约翰霍普金斯大学心脏病学系助理教授。他描述VANISH2为“非常出色”，并补充说，“所有这些研究的信息很明确：在包括因心力衰竭住院或接受适当ICD电击的综合终点方面，消融优于抗心律失常药物，尽管在死亡率方面不一定优于药物。”
Aronis在讨论VT患者选择消融或药物治疗时关注的一个问题是患者的治疗动机。“有些人可能寻求延长寿命的干预措施，而不是改善生活质量，但其他人可能不太关心延长寿命，而是更关心避免电击或住院。”
蒙特菲奥雷卫生系统电生理系统主任、爱因斯坦医学院心脏病学教授Luigi Di Biase博士对此表示赞同。他说，这是“问题的两个方面”。一方面，虽然消融可能更优，但也存在并发症。另一方面，像胺碘酮这样的药物也会导致死亡。给予药物并不像人们想象的那么安全，也会带来副作用和并发症。”他认为，在VANISH2中，“患者的病情严重程度可能导致并发症，而不是治疗本身所致。”他补充说，作者“应该因其在高并发症负担的患者中进行RCT而受到赞扬和祝贺。”
Di Biase指出，许多其他变量也会影响消融的成功和结果。这包括进行消融的设施和操作者的经验。因此，决定进行消融还是开药“应根据每个患者的具体情况和地点来确定。”
Di Biase补充说，观察研究表明，消融后无VT复发“与生存率提高、心力衰竭恶化率降低和需要心脏移植的需求降低相关。”早期进行VT消融“与较低的复发率相关”，不应将其视为“最后的治疗手段。”
VANISH2包括缺血性心肌病患者。“这不是一个‘狭窄’的类别，但它是VT患者的一个亚类，”宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院心脏病学助理教授Timothy Markman博士说。
他指出，非缺血性心肌病“用消融管理起来比缺血性心肌病更具挑战性，因为这些患者更加异质化，而缺血性心肌病患者则更为相似，因此更容易治疗。”因此，我们不能将这些发现推广到非缺血性VT患者。
Aronis对此表示赞同。“缺血性心肌病患者通常有一个离散的疤痕。这种表现不同于许多非缺血性心肌病，后者可能有多个疤痕，或疤痕并非来自既往的心肌梗死。消融的技术挑战和复杂性远高于缺血性心肌病。”
Aronis推测，具有离散疤痕的非缺血性心肌病可能与VANISH2研究中的患者表现相似。“但我们不能确定。”
专家们一致认为，围绕早搏（PVCs）的考虑因素与VT不同，VANISH2的发现不一定适用于PVCs。
“当然，越来越多的数据表明，对PVCs采取更积极的消融策略有一些好处，”Markman说。“但消融PVCs与消融VT不同，很大程度上取决于PVCs的起源位置。”
Aronis对此表示赞同。“PVCs根据其来源分为不同的类别。类似于缺血性心肌病和非缺血性心肌病的区别，当PVCs来自传统流出道等标准且易于接近的位置时，它们更容易消融。但那些来自难以到达位置的PVCs则与更高的风险相关。”
在探讨消融的原因时，Aronis提到了症状缓解，这是主观的，因患者而异，因为每个患者对症状的耐受度不同。
另一个原因是，高PVC负荷（>10%）可能与心肌病的发展相关，消融可能有助于保护心肌。“我们还需要权衡手术的潜在复杂性与药物的潜在副作用，”Aronis说。
Sapp补充说，PVCs通常“更容易映射”，如果可以触及，消融的成功率更高。“但在实验室中我们必须能够看到并追踪它们，并且它们必须位于我们可以用导管触及的位置。”
“当PVCs起源于心脏肌肉深处或靠近可能受损的精细或重要结构时，可能会失败，”Sapp继续说道。另一方面，许多PVCs患者通常较年轻且更健康，“因此我们在药物治疗方面要谨慎。例如，胺碘酮有一长串潜在的副作用，其中许多是剂量依赖性的。”
“VANISH2的研究结果清楚且与其他研究表明消融在治疗VT方面优于目前可用的任何抗心律失常药物的结果一致，”Markman总结道，他是附带社论的作者。“我认为我们大多数人在临床上已经理解了这一点，但能有一个随机研究来确认这一点很好。所以这是一个重要的研究，具有巨大的附加价值。”这些发现将“帮助我们达到一个点，即消融应作为大多数甚至所有伴有VT和缺血性心肌病患者的一线治疗。”
Markman指出了VANISH2的一个“令人失望”的发现：许多患者出现了VT复发。“这告诉我们还有很长的路要走。是的，消融比目前可用的抗心律失常药物更好，但它仍在不断发展，我们需要专注于实现更好的结果。”
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