医疗保健可负担性已成为许多美国民众的核心关切。田纳西州企业蓝色十字蓝盾田纳西州公司正引领行业应对不断攀升的医疗成本，推动医疗保健可负担性提升。该公司执行副总裁兼首席运营官斯科特·皮尔斯近日接受《纳什维尔商业期刊》市场总裁兼出版人凯尔西·科尼利专访，探讨公司如何通过创新策略与合作伙伴关系支持医疗保健可负担性。
医疗成本上涨的影响
科尼利： 全美医疗成本持续攀升，田纳西州亦不例外——这对蓝色十字蓝盾及其客户产生哪些影响？
皮尔斯： 我们的职责是在医疗系统可及性与可负担性之间取得平衡。我们许多客户属于商业会员，即通过雇主获得医疗保险，雇主承担部分费用。其中大量客户是自筹资金的大型企业，许多位于纳什维尔本地。这意味着企业直接支付员工医疗索赔费用，而我们负责管理计划、支付索赔并维护医疗网络。
不难想象，对部分企业而言，员工健康福利是其最大成本支出。企业期待我们提供创新策略以降低保障成本，他们依赖我们为员工获取可负担的医疗服务。
此外，我们参与政府医疗项目合作。例如州政府作为采购方，田纳西州医疗补助计划（TennCare）是该州最大预算项目之一。州政府委托我们这类管理式医疗公司确保TennCare会员获得医疗服务，同时控制成本在州预算范围内。因此，我们的核心任务仍是压低成本。
科尼利： 哪些因素驱动了医疗成本上涨？
皮尔斯： 两大领域成本激增尤为显著：门诊手术与处方药。门诊手术方面，不仅手术量增加，单次费用也因技术进步而上涨。以门诊关节置换为例，2021至2024年间支出激增45%，单次手术平均成本增加800美元。问题不仅在于手术量增长，更在于每次服务的单价提升。
处方药领域，GLP-1类药物虽占据 headlines，但各类疾病的新疗法层出不穷，这些疗法虽具突破性潜力，却带来巨大成本压力，尤其对自筹资金的雇主而言。若某员工使用这类高价药物，企业可能面临破产风险，这是极其严峻的现实。
编码强度过度是行业另一核心问题。医疗机构申报的诊疗复杂度显著上升。例如某医疗机构申报量与去年持平，但索赔金额增加2300万美元，因其将更高比例服务归入最高复杂度代码。近年许多机构采用的电子病历系统，本质是为提升收入而设计，其技术逻辑直接推动了编码强度升级。
科尼利： 这些成本上涨对田纳西州企业意味着什么？
皮尔斯： 企业亟需我们提供解决方案以遏制涨幅。对众多企业而言，这关乎存亡——若无法提供关键员工福利，将被迫在人才招聘与留任方面做出艰难抉择。企业普遍感到挫败并寻求答案。社会常讨论可负担性问题，但对部分田纳西州企业而言，这实则是生死攸关的挑战。
降低成本的策略
科尼利： 如何实现成本降低？
皮尔斯： 我们正实施多维度策略保障会员权益。最有效手段之一是"引导策略"，即向会员提供信息助其优化服务选择，引导其优先选择低成本高质医疗服务提供者。鉴于许多计划设置高免赔额，会员需自付费用，我们更需帮助其节省开支。若能明确提示哪些提供者可实现费用节省或更佳疗效，我们必将积极行动。
网络设计亦是关键。"窄网络"常遭诟病，但任何行业都存在规模与价格的权衡——若需最大杯咖啡，自然支付更高价格；部分消费者仅需小杯，愿意为低价接受容量缩减。窄网络同理：若要求覆盖市场全部提供者，成本必然更高；若接受有限网络，则可获得成本节约。小网络能实现更大折扣，因我们可将更多会员导流至合作机构。核心在于消费者需明晰自身选择。行业痛点在于消费者往往不理解这种权衡的局限性。
我们亦大力推广远程医疗。疫情期间远程医疗因必要性而普及，我们认为它能有效提升医疗资源匮乏地区的可及性，且运营成本远低于线下服务，为会员提供经济高效的解决方案。
同时我们坚持强硬谈判。客户要求我们协助控费，因此我们全力协商医疗提供者费率，争取最优条款。
最具创新性的降本方式是通过激励机制设计，引导消费者做出同时惠及自身与雇主的选择。例如我们与田纳西骨科联盟及 Ascension Saint Thomas 合作的膝关节置换打包支付项目已见成效。该模式将耗材、手术设施费、外科医生费、麻醉费、术后X光及物理治疗等整合为统一报价，提供者需对疗效结果负责。打包支付促使提供者创新性规划服务路径，使会员获得可预测的成本，实现多方共赢。
科尼利： 如何审核索赔？最终修改比例是多少？
皮尔斯： 首要确保索赔信息完整有效，此环节不涉及接受或拒付，仅核验必要信息完备性。
针对前述编码强度问题，我们重点筛查偏离行业常规的提供者群体——即申报强度显著高于同行的机构。若某医师超50%时间使用最高代码级别，我们将启动审查。此类提供者占比极小，估计不足医师总数的15%。
就诊时索赔涉及五级代码，体现照护强度（一级最基础，五级最严重）。若数据表明某提供者属异常值，我们将人工复核其索赔内容与申报强度的一致性。需强调：此类审核由专业人员而非技术系统执行，临床人员初审发现差异后，必经医师复核方可调整。
我们仅聚焦占比约15%的异常提供者。若其申报行为改善，则不再视为异常值。例如高危产科小组服务对象均为重症患者，若其异常有合理依据，将移出审查名单。
医疗保健可负担性的重要性
科尼利： 为何医疗可负担性对蓝色十字蓝盾尤为重要？
皮尔斯： 推动医疗可负担性是我们的核心使命。客户雇佣我们确保其获得符合需求且负担得起的医疗服务。可负担性本质是可及性问题——若无法负担，网络覆盖再广亦无意义。我们必须同时提供这两项价值。竞争对手同样致力于提供低价服务，我们必须持续领跑这场竞赛。
科尼利： 众多《商业期刊》企业读者关注此话题，雇主当下可采取哪些措施优化医疗成本管理？
皮尔斯： 若对医疗成本感到困扰，我们愿深入交流。可共同审视计划设计——对多数客户而言，雇主实际承担索赔费用。需求各异，我们提供分层计划等多样化选项，引导员工选择低成本高质提供者，并推出"Amplify Health"礼宾式服务，协助员工寻找最经济方案。
员工参与度至关重要。我们可协助企业开展员工教育，提供医疗决策支持。此外，我们的客户服务与照护管理团队将全力配合企业需求。一切始于关于您业务需求的坦诚对话。
科尼利： 还有其他信息需读者了解吗？
皮尔斯： 需特别说明：我们是行业独特的非营利企业。这并非免税——我们依法缴纳联邦、州及地方税款。但作为无所有者的实体，我们在税法中享有特殊地位。
另一误解是认为非营利即无盈余。根据州法规，我们必须保留盈余以抵御财务风险并持续投入业务发展。技术升级与资本支出始终存在，需长期投入以保持竞争力。非营利身份的核心价值在于：我们无需向华尔街承诺季度业绩，可基于客户最佳利益做出长期决策。
【全文结束】
