2025年对于神经介入而言是尤为具有变革性的一年。这一年以数个关于远端和中血管闭塞（DMVO）的中性随机临床试验结果公布为开端，并以里程碑式的CREST-2试验（颈动脉再血管化与无症状颈动脉狭窄的药物治疗对比试验）在佛罗里达州奥兰多举行的血管与介入神经病学学会2025年年会上公布并同期发表而告终。这一年同样充满了众多其他亮点，包括动脉内溶栓药物、神经保护剂、脑出血微创清除术以及慢性硬膜下血肿脑膜中动脉栓塞术的令人鼓舞的数据。创新也达到了前所未有的高度，治疗宽颈动脉瘤的囊内装置、硬膜下血肿的血管内血凝块清除术、机器人取栓术以及脑积水的血管内治疗等领域均出现了有前景的数据。在此，我们回顾过去一年的这些亮点，并展望2026年令人激动的发展。
远端和中血管闭塞的血管内取栓术
2025年最具影响力的进展之一是关于DMVO卒中的新证据。国际ESCAPE-MeVO试验（针对中血管闭塞卒中的血管内治疗；N=530）将发病12小时内的急性DMVO卒中患者随机分配至血管内取栓术加指南指导治疗组或单纯药物治疗组。90天时改良Rankin量表评分0-1的比例（主要结局）在两组间无差异（41.6%对43.1%；校正风险比，0.95 [95% CI，0.79–1.15]），表明取栓术没有明确的功能获益。值得注意的是，取栓组的90天死亡率更高（13.3%对8.4%；校正风险比，1.82 [95% CI，1.06–3.12]）。取栓术的症状性颅内出血也更常见（5.4%对2.2%）。同样在2025年国际卒中大会上公布的欧洲多中心DISTAL试验（血管内治疗加最佳药物治疗与单纯最佳药物治疗对中远端血管闭塞卒中的对比）将DMVO患者随机分配至取栓术加最佳药物治疗组或单纯最佳药物治疗组，结果显示主要结局（90天mRS评分分布）无差异（共同比值比，0.90 [95% CI，0.67–1.22]）。取栓组的全因死亡率和症状性颅内出血在数值上更高，但未达到统计学显著性（死亡率15.5%对14.0%；症状性颅内出血5.9%对2.6%）。在法国的DISCOUNT试验（评估机械取栓术治疗远端动脉闭塞相关急性缺血性卒中）中，对163名患者的中期分析显示，机械取栓术加最佳药物治疗组的预后更差，良好预后（90天时mRS评分≤2）比例为60%对77%（比值比，0.42 [95% CI，0.20–0.88]），并且任何颅内出血（44%对29%）和症状性颅内出血（12%对6%）的发生率更高，导致数据安全监查委员会因无效性和安全性问题而提前终止。总体而言，这些试验未能复制取栓术对近端大血管闭塞所见的显著获益，实际上反而显示出伤害信号。这一结果在最近对这3项试验的荟萃分析中得到了正式证实。然而，这些试验存在若干显著局限性，并且仍有大量未解之谜。在新的一年里，我们期待DISTALS、DUSK和FRONTIER AP试验的结果，以及专门针对M2段闭塞的随机试验的入组。因此，尽管当前证据可能不支持对所有DMVO进行普遍取栓术，但未来的试验应强调针对特定闭塞血管和基于严重程度的患者选择。这些研究还应评估替代性再灌注策略，包括动脉内溶栓和使用专门为远端闭塞设计的装置采取不同的技术方法（如首选抽吸）。
大核心梗死取栓术
ATLAS研究是一项患者水平的荟萃分析，汇总了来自ANGEL-ASPECT、LASTE、RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2、TENSION和TESLA试验的1886名患者数据。它发现取栓术可显著改善功能预后，使90天功能独立率（mRS评分0-2）几乎提高三倍（19.5%对7.5%），独立行走率（mRS评分0-3）也显著提高（36.6%对19.8%）。死亡率降低（31%对37%），但症状性颅内出血和神经功能恶化更为常见。获益在Alberta卒中项目早期CT评分亚组以及早期（<6小时）和晚期（6–24小时）时间窗内均一致，但Alberta卒中项目早期CT评分最低（0-2）且在6小时后接受治疗的患者获益甚微。总体而言，该分析强调了大核心梗死取栓术能够有临床意义地改善残疾和生存率，但需谨慎选择患者并关注出血风险。
辅助动脉内溶栓药物
公布的两项随机试验，ANGEL-TNK（血管内治疗成功后动脉内替奈普酶治疗急性卒中）和PEARL（血管内取栓术成功再灌注后辅助动脉内阿替普酶）提供了令人鼓舞的证据，表明在取栓术后直接将低剂量溶栓药物注入责任动脉可以改善临床结局。ANGEL-TNK是一项中国前瞻性3期多中心、开放标签、盲法终点随机试验（N=256），纳入前循环大血管闭塞、距最后正常时间4.5至24小时、取栓术后成功再灌注（eTICI 2b-3）但不是静脉溶栓候选者的患者。成功取栓术后，参与者被随机分配至动脉内替奈普酶（0.125 mg/kg，n=126）组或标准药物治疗组（n=129）。主要终点（90天mRS评分0-1）在动脉内替奈普酶组中为40.5%，而标准治疗组为26.4%（相对风险，1.44 [1.06–1.95]）。重要的是，两组间症状性颅内出血和90天死亡率相似。PEARL试验是一项多中心随机临床试验（N=324），纳入前循环大血管闭塞且成功血管内再灌注（改良脑梗死溶栓分级/eTICI 2b-3）的患者，按1:1比例随机分配至接受辅助动脉内阿替普酶（0.225 mg/kg，n=164）或标准取栓术后治疗（n=160）。主要终点（90天mRS评分0-1）在动脉内tPA组中为44.8%，而标准治疗组为30.2%（相对风险，1.45 [95% CI，1.08–1.96]）。36小时内症状性颅内出血发生率相似，但任何颅内出血和死亡率在动脉内溶栓组数值上更高。这些发现强化了先前CHOICE试验的结果，但应结合2025年发表的POST-UK和POST-TNK试验进行评估，后两者未显示取栓术后动脉内溶栓药物的功能获益。动脉内溶栓药物被认为通过多种机制发挥作用，包括靶向微循环无复流和血管造影不可见的远端血栓，这些血栓可能无论再灌注评分如何都存在。然而，一项包含这些试验的汇总分析确实表明取栓术后动脉内溶栓药物有适度益处。值得注意的是，除CHOICE外（其入组患者数量有限），取栓术后动脉内溶栓药物的获益完全是在中国患者中研究的，基于急性大血管闭塞卒中潜在的不同人口统计学和病理生理学特征，他们可能与其他人群具有不同的治疗反应。我们期待来自包含更广泛患者人群的几项随机试验的数据，这些数据将提供重要见解，以确定迄今已发表试验中显示的有利随机数据在多大程度上可推广，并因此应纳入常规工作流程：CHOICE-2、IAT-TOP、BRETIS-TNK II、INSIST-IT、IA-SUCCESS、TNK-FLOW和TECNO。
神经保护疗法
2025年，关于急性缺血性卒中后神经保护的持续讨论增加了重要的新数据点。两项备受关注的神经保护试验ESCAPE-NEXT（未接受溶栓治疗而行血管内取栓术的急性缺血性卒中患者使用Nerinetide的疗效和安全性）和FRONTIER（由急救人员在发病3小时内于现场启动静脉注射Nerinetide治疗急性脑缺血的疗效和安全性）最初冷却了热情。ESCAPE-NEXT是一项针对未接受溶栓治疗而行取栓术的卒中患者使用PSD-95抑制剂nerinetide的III期试验，结果显示在90天功能预后方面与安慰剂相比无显著差异。FRONTIER试验是一项II期研究，测试了由急救人员在卒中发病3小时内给予院前nerinetide的效果。该药物与安慰剂在总体结局上未见差异。可能的原因被认为与治疗时间窗有关，ESCAPE-NEXT中的许多患者在晚期时间窗接受治疗，可能超出了nerinetide的有效期。值得注意的是，在3小时早期时间窗内观察到获益信号，支持了这一假设。FRONTIER的院前设计导致纳入了大量卒中模拟病，这可能会稀释任何真实的药物获益。然而，正如随后一项荟萃分析所示，一线希望在于，当nerinetide被早期给予真正的卒中患者并随后实现再灌注时，结局似乎有所改善。在2025年世界卒中大会上，研究者报告了一项有前景的基于IGF-1的设计药物Scp776的II期试验（ARPEGGIO）。在119名接受取栓术的患者中，接受Scp776的患者在早期国立卫生研究院卒中量表评分和90天功能预后方面显示出优于安慰剂的趋势。这种工程化分子具有更长的半衰期，并能更有效地靶向损伤部位，并且似乎安全，未增加不良事件。此外，ApTOLL继续显示出潜力。在APRIL Ib/IIa期试验的一项脑磁共振成像子研究中，来自西班牙和法国15个中心的151名患者，在发病6小时内接受ApTOLL作为取栓术的辅助治疗，与安慰剂相比，在72小时时显示出显著更小的最终梗死体积，尤其是在高剂量组，且无过量的症状性颅内出血或其他不良安全信号。对梗死增长和水肿的影响方向有利，但在不同剂量间一致性较差。这些发现强化了将血管再通与细胞保护疗法相结合的生物学合理性。在一项中国III期试验中，1362名接受取栓术的患者被随机分配至依达拉奉右莰醇或安慰剂组。该组合在
在一项中国III期试验（TASTE-2）中，1362名接受血管内取栓术的患者被随机分配接受依达拉奉右莰醇或安慰剂治疗。该联合用药轻度提高了90天功能独立率，且未增加安全性问题。在具有良好灌注特征的患者中，获益最为显著。展望未来，更大规模的III期试验（如针对米诺环素的EMPHASIS试验）正在进行中，神经保护仍是2026年及以后的主要关注点。
颈动脉再血管化与卒中预防
2025年，期待已久的CREST-2试验在血管与介入神经病学学会年会上公布，并同期发表于《新英格兰医学杂志》。这项里程碑式的试验明确了在强化药物治疗时代，对无症状重度颈动脉狭窄进行再血管化的作用。CREST-2由美国国立卫生研究院资助，是两项平行、观察者盲法的随机试验，共纳入来自155个中心的2485名狭窄≥70%的患者，分别比较了单纯现代药物治疗与药物治疗联合颈动脉支架植入术（CAS）或联合颈动脉内膜切除术（CEA）的效果。所有参与者均接受协议驱动的风险因素优化治疗，并在中央监督下，在相当比例的患者中达到了收缩压和低密度脂蛋白胆固醇的目标值。在这种高依从性的强化药物治疗背景下，CREST-2提供了最权威的当代评估，判断介入操作是否能为预防未来卒中提供有意义的保护。结果显示，CAS有统计学意义的显著获益，而CEA则未显示出统计学意义的显著获益。在支架试验中，围手术期卒中/死亡或后期同侧缺血性卒中的复合终点4年发生率，在单纯药物治疗组为6.0%，而CAS联合药物治疗组为2.8%（绝对差异，3.2% [95% CI，0.6–5.9]；P=0.02），对应的需治疗人数约为31。在平行的CEA试验中，事件发生率分别为5.3%和3.7%（绝对差异，1.6% [95% CI，−1.1至4.3]；P=0.24），表明名义上的差异较小且无统计学意义。所有组别的围手术期风险均较低，且优化药物治疗后，术后年化同侧卒中率在两组试验中相似（CAS试验为1.4%，CEA试验为1.7%）。总体而言，这些数据表明，即使在严格的现代药物治疗背景下，对于由经过充分培训的操作者治疗的特定无症状患者，CAS能提供虽适度但具有临床意义的同侧卒中风险降低，而CEA在优化药物治疗下的增量获益仍不确定。综合来看，这些发现支持对符合CREST-2选择标准并进入CAS试验的无症状患者，以及由根据CREST-2介入委员会建议被认为有能力进行经股动脉颈动脉支架植入术的操作者进行治疗。这些结果最终将如何影响临床实践，将随着时间的推移而变得更加清晰，但作者预测，与CEA相比，这些患者接受CAS的比例将逐渐增加。此外，尽管CREST-2并非一项经颈动脉血运重建术（TCAR）试验，但有些人可能会将CAS的结果外推到TCAR，并且该手术也将更普遍地用于这一患者群体。
慢性硬膜下血肿：脑膜中动脉栓塞术（MMAE）及更多进展
在先前阳性试验数据的基础上，2025年提供了进一步证据，表明MMAE是手术的一种强效辅助手段或替代方案。美国食品药品监督管理局监管下的STEM试验和欧洲EMBOLISE试验在2024年底发表，证明辅助性MMAE能显著减少血肿复发和再次手术的需求。在STEM试验中，栓塞组的主要结局事件发生率为16%，而对照组为36%（比值比，0.36 [95% CI，0.20–0.66]）。在EMBOLISE试验中，硬膜下血肿复发或再次手术在治疗组中为4.1%，而对照组为11.3%（相对风险，0.36% [95% CI，0.11–0.8]）。法国的OTEMACS试验评估了Onyx栓塞治疗慢性硬膜下血肿，在数据安全监查委员会审查了220名患者的中期分析后，于2025年4月停止入组。在这项随机多中心研究中，MMAE显著降低了90天的手术再干预/挽救率（5.3%对19.8%；P=0.003；需治疗人数=7.3），并降低了90天时残余慢性硬膜下血肿>10毫米的比例（38.5%对55.8%；P=0.018）。两组间的安全性结果相似，无超额死亡率，仅发生罕见的操作相关事件。OTEMACS的结果补充了越来越多的共识，即MMAE能显著降低慢性硬膜下血肿患者的复发几率。2025年硬膜下血肿领域最具戏剧性的创新或许是一种经血管血肿清除技术的引入，如首次人体EMBODRAIN研究所展示。在2025年巴黎LINNC（现场介入神经放射学、神经病学和神经外科学课程）上，Pedro Lylyk介绍了一种结合远端MMAE和基于导管的硬膜下积血引流的一步式方法。在13名患有混合性或慢性硬膜下血肿的患者中，该方法实现了100%的技术成功率，且无安全担忧。该步骤包括远端MMAE、使用射频导丝经血管进入硬膜下腔、通过微导管引流血肿，以及最终闭塞近端脑膜中动脉。平均而言，血肿体积清除了超过80%，在6个月的随访中，无患者出现复发或需要手术挽救，所有患者在3个月时均恢复到基线mRS评分。尽管尚处于非常早期阶段，但这种经血管方法预示着硬膜下血肿管理可能发生变革性转变，其概念性影响远远超出血肿清除本身。在更大规模、对照研究中进行的进一步评估将阐明其安全性、持久性和可扩展性——但2025年令人信服地标志着慢性硬膜下血肿治疗中一个全新治疗途径的出现。
脑出血与微创清除术
对于急性脑出血，2025年的主题是完善微创手术并从混合的试验结果中学习。MIND试验在2025年国际卒中大会上公布，并随后发表于《JAMA神经学》。MIND试验纳入了236名自发性脑出血（20–80 mL）患者，随机分配至微创手术加药物治疗组或单纯药物治疗组。尽管该试验提前停止，但MIND仍然展示了关键发现。在手术组，中位血肿体积减少了81%，近80%的病例实现了>85%的清除率（残留≤15 mL）——即使在深部出血中也达到了非常高的清除率。转为开颅手术的比率也很低（约1.4%），中位手术时间仅为约33分钟。重要的是，微创手术的安全性令人放心：30天死亡率为7.2%，而药物治疗组为9.8%。事实上，两组的总死亡率均低于预期，表明积极的医疗护理改善了试验中的结局，可能掩盖了微创手术的获益。临床上，微创手术患者显示出更快的早期改善，但在90天和180天时，差异未达到统计学意义。可能由于效力不足，在更长的随访中趋势倾向于手术但未达到显著性。MIND的主要信息是，对于深部和脑叶出血，微创清除在技术上有效且安全。尽管MIND未能证明临床获益，但它补充了2023年ENRICH试验的证据，后者显示在脑叶出血中早期微创手术能改善结局。综合来看，该领域正朝着对特定类型出血进行干预的方向发展。正在进行的分析和即将进行的试验将探索优化的患者选择和辅助疗法。2025年，我们了解到微创手术可以清除血肿而不会带来过高的额外风险——这是一个令人鼓舞的基础，在此基础上可以积累更多知识，最终改善患者的临床结局。
动脉瘤治疗的创新：宽颈动脉瘤装置
治疗宽颈颅内动脉瘤继续随着新型装置解决方案而发展。2025年，囊内血流导向装置作为传统支架辅助栓塞或血流导向装置的替代方案取得了进展。两个值得注意的装置备受关注：囊内动脉瘤编织体（SEAL）是一种镍钛诺双编织囊内植入物，凭借早期强劲的临床性能获得了发展势头。在PRE-SEAL IT研究中，1年完全闭塞率为76.9%，充分闭塞率为84.6%，无再治疗或装置相关并发症，超过了早期囊内装置的历史闭塞率。SEAL IT关键性IDE试验现已入组近200名患者，技术成功率97%至100%，3个月内未见永久性围手术期卒中相关神经功能缺损，在具有血管造影随访的病例中，完全闭塞率达到95.7%至100%。全球已有超过300个动脉瘤接受治疗，该装置有两种配置，可适应广泛的解剖结构，无需辅助支架或球囊。第二代Artisse装置也在欧洲迅速得到采用。其重新设计的喇叭形、更扁平形状改善了壁贴附和瘤颈覆盖，代表了相比先前迭代的技术进步，这反映在大型INSPIRE注册研究的结果中，显示装置植入成功率为96.6%，装置相关不良事件率为1.7%，6至12个月时完全闭塞率为60%至65%。总体而言，SEAL和Artisse均显示出高植入成功率、低并发症率和令人鼓舞的早期持久性，巩固了囊内装置作为宽颈颅内动脉瘤越来越有吸引力的选择。综合当前证据，囊内装置不太可能完全取代既定的治疗方法，因为血流导向术仍然是许多侧壁和大型未破裂动脉瘤的首选策略，而弹簧圈，特别是在破裂情况下，继续发挥核心作用。囊内血流导向装置正在越来越多地填补宽颈分叉动脉瘤的一个重要空白，无需辅助支架或双联抗血小板治疗即可提供持久的闭塞效果。这为选定的破裂动脉瘤提供了有意义的进展，而历史上这些动脉瘤的治疗选择是有限的。
神经介入机器人学与远程治疗
2025年，神经介入机器人学从早期可行性研究向初步临床转化迈进，在动物模型和人类中均报告了成功的机器人辅助和远程执行的神经血管手术。这些早期经验证明了机器人导管导航和治疗装置部署的技术可行性，包括复杂的动脉瘤治疗。展望未来，该领域正朝着扩大临床验证、提高程序自主性以及进行地理上远程干预的方向发展，以改善对时间敏感性神经血管护理的可及性。关键挑战依然存在，包括系统可靠性、触觉反馈、工作流程整合、网络延迟、监管监督和培训要求。在机器人和远程神经介入能够被广泛采纳到常规临床实践之前，解决这些障碍至关重要。
脑积水的血管内治疗（eShunt）
2025年，脑积水的血管内治疗向前迈出了一大步，CereVasc eShunt系统的关键性IDE试验结果发表——这是一种新型静脉窦支架，可将脑脊液从颅内间隙引流至静脉循环。在他们对30名接受eShunt治疗的老年正常压力脑积水患者的试验中，97%的患者在90天时显示经典正常压力脑积水症状的临床改善。装置相关的严重不良事件为零，平均住院时间仅约1.3天。这些90天结果达到了研究的主要安全性和有效性终点。与传统的脑室-腹腔分流术相比，这些数据令人瞩目，后者约有25%的30天并发症或再入院率，且通常需要3天住院时间。STRIDE关键性试验也在2025年入组了首例患者，并迅速推进，已入组超过50名患者，其中几名患者被随机分配至eShunt治疗组。该领域热切期待这些结果，因为它们可能预示着数十年来脑积水治疗的首次重大变革，为开放分流手术提供了一种微创的血管内替代方案。这种方法的全部潜力可能涉及蛛网膜下腔出血后脑积水、小儿脑积水等的治疗，甚至为中低收入国家提供一种更安全、更可行的脑积水治疗方法。
展望2026
当我们结束2025年时，几项重要的试验和技术即将在来年到来。MOSTE试验预计将报告取栓术是否能使大血管闭塞且神经功能缺损相对轻微的患者获益，这是一个目前存在争议的适应症。如前所述，DISTALS试验将利用Tigertriever 13装置提供关于DMVO卒中治疗的进一步见解，补充2025年发表的DMVO数据。预计将获得更多关于神经保护联合再灌注的随机II期数据。此外，来自WE-TRUST试验和DIRECT试验等关于直接进入造影室工作流程的进一步数据也值得期待。如果这些试验结果为阳性，2026年可能会看到卒中救治系统开始采用直接进入造影室方案，以大幅减少治疗延迟。鉴于2025年所见证的巨大进步，我们热切期待来年的进展，神经介入领域的格局将继续演变。
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