感染性心内膜炎是心脏瓣膜或心内膜被病原体感染引发的疾病，当抗生素难以控制病情时，手术就成了挽救生命的关键手段。2023年欧洲心脏病学会指南明确提到，约30%-40%的患者需要接受手术治疗，及时识别手术指征对改善预后至关重要。
瓣膜结构性破坏的手术指征
如果感染造成心脏瓣膜的结构性损伤——比如瓣膜穿孔、连接瓣膜的腱索断裂，或是瓣环周围形成脓肿——可能突然引发急性心力衰竭，或导致心脏的血液流动出现严重问题。比如二尖瓣或主动脉瓣出现急性反流的患者，若出现肺水肿（如严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）或低血压等紧急情况，建议在72小时内进行急诊手术。临床数据显示，这类患者若手术延迟超过48小时，住院期间的死亡风险会增加2-3倍。
难治性心力衰竭的手术评估
如果药物治疗无法控制心力衰竭症状——比如持续呼吸困难、身体水肿加重，甚至出现肝肾功能等终末器官功能障碍——就需要考虑手术干预。这类患者常合并肾功能不全或肝功能异常，医生会综合评估心功能分级（多为NYHA III-IV级，即稍微活动就喘不过气，甚至躺平休息时也呼吸困难）及多器官功能状态。多学科团队会共同权衡手术的获益与围术期风险，制定个体化治疗方案。
人工瓣膜感染的特殊处理
人工瓣膜发生感染的话，复发风险很高，因为细菌会在瓣膜表面形成“生物膜”，导致抗生素难以发挥作用。确诊后需先进行充分的抗感染治疗，同时评估瓣周组织的受累范围。若出现人工瓣膜功能失效，或血培养持续阳性（血里一直有细菌），建议在感染控制后尽早手术。研究表明，若手术延迟超过2周，感染扩散的风险会增加，术后并发症的发生率也会上升。
栓塞事件的手术时机
如果反复发生动脉栓塞（尤其是脑、肾或四肢动脉），或合并细菌性动脉瘤，手术决策需结合栓塞部位及器官的血液灌注情况。对于颅内出血风险较低的患者，可在栓塞事件发生后24-48小时内手术；若存在出血转化的风险，则需延迟至4-6周。最新临床证据显示，及时手术能使大动脉栓塞患者的致残率降低约40%。
先天性心脏病合并感染的手术策略
先天性心脏结构异常的患者，感染往往更难控制。当常规治疗无效，或心功能进行性恶化时，需在感染控制的“窗口期”（通常是经过2-4周抗生素治疗后）进行手术。采用“感染控制-手术修复-二级预防”的分期治疗策略，可将术后复发风险控制在5%以下。手术方式需根据先天缺陷的类型选择，比如瓣膜修复或置换，或是先天性心脏畸形矫正。
现代手术决策会采用多维度的评估体系，包括：1. 感染控制状态——如血培养转阴、炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）下降；2. 心功能情况——如NYHA分级及左室射血分数（反映心脏泵血能力的指标）；3. 全身炎症反应程度——通过C反应蛋白、降钙素原等指标判断；4. 合并症情况——用Charlson合并症指数评估患者的基础慢性病负担；5. 手术风险——用STS评分或EuroSCORE II等工具评估手术的风险高低。
临床实践表明，手术决策必须遵循个体化原则。多学科团队（包括心血管内科、心脏外科、影像科、微生物实验室等）的协作诊疗，能显著提升治疗的精准度。建议患者前往具备心脏瓣膜病综合诊疗能力的医疗中心接受评估，以获得最佳的治疗方案。
