Pharmaceutical Strategies Group (PSG)的领导者表示，保险支付方如何管理和覆盖特殊药物福利正在演变。PSG在4月26日至4月30日于拉斯维加斯举行的Asembia AXS26峰会上展示了他们的"2026年特殊药物福利趋势报告"的主要发现。
PSG的研究发现，保险支付方更加关注医疗福利（medical benefit）下覆盖的特殊药物，表现出更大的意愿接受较少的回扣，以换取更强的使用管理控制，并重新评估当前的药房福利管理（pharmacy benefit management）模式是否符合其最佳利益。
特殊药物数量的增长和现有药物适应症的扩展也为保险支付方在药房和医疗福利两方面创造了大量的操作复杂性。保险支付方的评级将开发和实施新药物及扩展适应症的有效覆盖策略列为他们的首要挑战，超过了获取集成数据和会员可负担性的问题。
在会议前的一次采访中，PSG临床战略副总裁Renee Rayburg药剂师和PSG研究与营销副总裁Morgan Lee博士讨论了调查结果以及特殊药物福利的演变格局，以及特殊药物福利设计的当前趋势和预测。
以下是对话的摘录。
保险支付方在特殊药房方面面临哪些挑战？
Rayburg：保险支付方面临着特殊药物管线、扩展适应症管线和已获批准的新产品的挑战。今年调查中新增了一个选项，让受访者可以对他们的挑战进行排名。覆盖扩展适应症和特殊药物的策略变得非常重要，因为特殊药物已经主导了新药批准。
在过去的10年中，特殊药物至少占新药批准的50%，这些是FDA批准的新药。但在2025年，特殊药物达到了已批准新药的76%的高点。根据我们的其他一些报告，特殊药物成本非常高，平均每项索赔的月成本为5,000美元。特殊药物将继续以两位数的增长趋势影响我们的客户。
科学继续进步。有很多药物在管线中，现有药物也有新的和扩展的适应症。例如，Dupixent于2017年获批用于特应性皮炎，现在它有九个适应症，包括一个用于哮喘。作为一名药剂师，我认为这些科学进步令人兴奋。
Lee：这些进步令人难以置信，但它们也给保险支付方带来了巨大的压力，因为他们正在努力制定可持续的策略。这就是我们目前所处位置的美丽和挑战所在。虽然有大量进步，但这也给这个领域带来了很多复杂性。我们看到保险支付方不得不考虑新的策略和不同的方式来思考他们的特殊福利，因为这些变化。
在使用管理方面，包括事先授权(PA)，各方如何构建他们的福利？
Lee：关于PA，我们已经讨论这个话题很长时间了，但今年是我们第一次提出更具体的问题，询问保险支付方是否支持包括减少或取消某些治疗类别的PA的变更。我们发现他们也不支持完全取消，他们认识到事先授权在某些领域可以为他们提供价值。
今年我们还提出了一个新问题，询问他们对使用管理（如PA、阶梯治疗和其他类型策略）可能带来的意外后果的关注程度。我们按疾病类别进行了分析。例如，在肿瘤学和多发性硬化症领域，他们对[使用管理]可能产生的影响有更高的担忧水平，而特应性皮炎领域的担忧则较低。
Rayburg：PA的过程并不完美。我甚至可以说它可能有点问题，但调查受访者似乎并不准备完全放弃它。
我们没有询问AI（人工智能）和PA，但今天有供应商正在尝试使用AI来梳理数据，并使用AI或其形式使数据整合更容易。AI可能是一个好工具，可以收集电子健康记录或图表中的笔记，然后是诊断代码。有公司正在做这些工作，并研究支持PA和PA流程的其他信息。我们有意决定不在这项调查中包含它，因为在调查中，很难确定当有人说他们正在使用AI增强工具时，真正意味着什么。
这是你们调查第一年关注特殊药房的角色。你们发现了什么？
Lee：目前关于特殊药房的角色有很多很好的讨论，关于他们提供的服务及其核心作用。我们想了解保险支付方是否认为某些特殊药房在支持患者方面与其他药房有所不同。
有一些差异化被感知到，但可能没有某些特殊药房可能预期的程度。我们调查中约1/3的健康计划对特殊药房的评价倾向于认为它们之间没有太大区别。这有点令人惊讶。
Rayburg：保险支付方总体上对特殊药房在临床专业知识和增强患者护理方面的期望更高。他们没有看到它们之间的差异。重要的是要意识到这一点，因为特殊药房可能没有意识到他们正被这样看待。
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