据参议院常设调查小组委员会10月17日发布的一份报告显示，最大的Medicare Advantage保险公司通过增加事先授权的使用频率，频繁拒绝老年人的后期急性护理服务，从而优先考虑利润而非患者护理。随着事先授权的使用增加，保险公司越来越多地使用预测技术和人工智能工具来影响其决策，通常优先考虑财务节省而非医疗必要性。
报告总结道：“自由市场在改善美国老年人的医疗保健方面有其作用，但当前安排造成的伤害并非不可避免。为了美国医疗保健系统和政府委托给他们的患者的利益，保险公司可以而且必须做得更好。”
10个关键要点：
- 2023年5月，小组委员会启动了对三家最大的Medicare Advantage公司——UnitedHealthcare、Humana和CVS Health的调查，要求提供有关这些公司如何决定批准或拒绝事先授权请求及其使用的技术的信息和数据。小组委员会寻求2019年至2022年的事先授权请求和拒绝的数据。
- 2022年，Medicare Advantage保险公司总共收到了超过4600万份事先授权请求，其中约7.4%被全部或部分拒绝。2022年，不到10%的拒绝请求被上诉。
- 由于当前系统的不透明性和缺乏公共报告要求，过度使用事先授权是一个难以调查的问题。报告指出，“关于这一问题的媒体报道表明，许多最令人不安的做法，包括使用人工智能来固定Medicare Advantage受益人在某些设施中的住院时间，都是通过向员工施加非正式压力实现的，这意味着不当程序不太可能被MA承运商记录。”
- 从2019年到2022年，UnitedHealthcare、Humana和CVS Health对后期急性护理的事先授权请求的拒绝率远高于其他类型的护理，导致Medicare Advantage受益人获得后期急性护理的机会减少。2022年，UnitedHealthcare和CVS对后期急性护理的事先授权请求的拒绝率约为其总体拒绝率的三倍。Humana对后期急性护理的事先授权拒绝率超过其正常拒绝率的16倍。
- UnitedHealthcare对后期急性护理的事先授权拒绝率从2020年的10.9%上升到2021年的16.3%，再到2022年的22.7%。报告显示，该公司正在实施多项举措来自动化这一过程，包括通过Optum拥有的平台naviHealth。2024年，该公司将naviHealth重新命名为Home & Community Care。“这份多数工作人员报告错误地描述了Medicare Advantage计划和我们的临床实践，同时忽略了CMS要求加强对后期急性护理审查的标准，”UnitedHealthcare的一位发言人告诉《Becker's》。“与参加原始Medicare的受益人相比，Medicare Advantage成员的自付费用降低了45%，避免住院率降低了40%以上，满意度达到了96%——所有这些都以更低的成本为政府提供了服务。”
- CVS Health对后期急性护理的事先授权拒绝率从2019年到2022年保持稳定，但需要事先授权的后期急性护理服务请求增加了57.5%。“文件显示，CVS发现增加事先授权要求与扩大储蓄之间存在一致的相关性，”报告说。“该报告严重歪曲了CVS Health对事先授权的使用，”CVS的一位发言人告诉《Becker's》。“许多引用的文件已经过时，而其他文件是草稿或用于内部公司讨论，因此不能反映最终决定。我们的Medicare Advantage事先授权协议经常受到医疗保险和医疗补助服务中心的审计，我们最近在一项检查2024年最终规则政策合规性的审计中获得了满分。我们对委员会就这些错误提供了广泛的反馈，但不幸的是，这些错误在最终报告中未得到解决。”
- Humana对长期急性护理的拒绝率在2020年至2022年间增加了54%。“这是一份充满错误和误导性说法的党派报告，”Humana的一位发言人告诉《Becker's》。“事实上，参议员布卢门撒尔的团队拒绝纠正Humana在报告发布前审查某些大量删减摘录时确定的错误和误解。”
- 小组委员会对CMS提出了三项主要建议：开始按服务类别收集事先授权信息；如果事先授权数据显示不利决定率显著增加，则进行有针对性的审计；扩大对付款人利用管理委员会的监管，确保预测技术不会压倒人工审查。
- 近年来，对保险公司使用AI的审查越来越严格。UnitedHealthcare、Humana和Cigna正面临诉讼，指控它们使用AI驱动的算法错误地拒绝了Medicare Advantage成员的护理。随着软件技术的快速发展，CMS一直在努力澄清算法和AI之间的区别，以及保险公司如何将其用于临床决策。
- 支持Medicare Advantage的倡导组织Better Medicare Alliance针对小组委员会的报告发表了以下声明：“事先授权确保了Medicare Advantage受益人的护理安全、基于证据且具有成本效益。这份报告描绘了一幅关于该计划运作方式的误导性画面。同时，我们应该始终努力确保该计划尽可能响应老年人的需求。这就是为什么我们支持不断改进事先授权的努力。”
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