袖状胃切除术与单吻合口袖状回肠旁路术对心脏功能和心律失常的影响 - 心脑血管

摘要

背景

心血管血流动力学、电生理特性和心脏解剖结构均受到肥胖的负面影响。本研究旨在比较袖状胃切除术与单吻合口袖状回肠旁路术对心脏功能和心律失常的影响。

方法

本研究包括78名患者，他们被随机分为两组。A组（n = 39）接受腹腔镜袖状胃切除术（LSG），B组（n = 39）接受单吻合口袖状回肠旁路术（SASI）。随访设计为术后6个月和12个月，评估心脏功能和心律失常情况。

结果

当前研究中患者的平均年龄分别为41.6 ± 6.88岁和43.2 ± 7.54岁。相比接受LSG的患者，接受SASI的患者手术时间显著更长（P < 0.001*）。在术后6个月和12个月，SASI组的%EWL显著更高（P < 0.001*）。QTC毫秒和QT离散度在两组内及两组之间均显著减少。两组心律失常均有统计学意义的改善，主要在B组，表现为整体AF及其亚型的减少。两组E/A比值在术后6和12个月均显著增加，但两组间无显著差异。两组LVEF均有所增加，但未达到显著值。

结论

LSG和SASI似乎在改善肥胖患者的心脏功能和整体房颤方面都是有效的技术。

引言

肥胖是一种世界范围内的流行病。在过去30年中，肥胖的患病率几乎翻了一番。许多共病，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、高血压和心血管疾病（CVD），都与肥胖有关。

肥胖与较高的房性和室性心律失常风险以及突发心脏死亡相关。肥胖经常伴随糖尿病、高血压和睡眠呼吸暂停，这些都是心脏心律失常的独立风险因素。然而，有强有力的证据表明减重可以作为预防心律失常发生的措施。

心血管血流动力学、电生理特性和心脏解剖结构均受到肥胖的负面影响。QTc离散度、P波延长和QTc间期延长都与肥胖有关，还会导致房颤等心律异常。因此，肥胖人群更容易发生心律失常甚至猝死。

对于极度肥胖的患者，减重手术被认为是实现长期减重最成功且持久的方法。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是目前最常见的金标准减重手术，具有快速恢复和较短住院时间的特点。

巴西外科医生Santoro及其同事开发了一种新方法，在袖状胃切除术后进行侧向胃肠吻合。然而，国际肥胖和代谢疾病外科联合会和ASMBS（美国代谢和减重外科学会）尚未批准此程序。随后，Mahdy等人将这种手术命名为单吻合口袖状回肠旁路（SASI）。多项研究表明，减重手术可改善心脏解剖和功能。

关于SASI在控制心律失常及其对心脏功能影响的灰色区域，促使作者进行了这项与标准LSG对比的研究。

患者和方法

研究设计

遵循赫尔辛基宣言的伦理观点，本研究是在获得所有纳入患者的知情同意后进行的一项随机前瞻性临床研究。本研究包括78名患有心脏功能障碍和心律失常的肥胖患者。

排除标准包括有记录的缺血性心脏病、显著瓣膜病、严重慢性阻塞性肺病或肺动脉高压的患者。ASA评分大于3的患者被排除在研究之外。接受过先前减重手术或拒绝参与研究的患者也被排除在外。

本研究在Benha、Ain-Shams、Tanta大学医院普通外科部门和Al-Azhar大学心脏病科进行，时间为2021年1月至2024年3月。符合条件的患者被随机分配到两个相等的组。A组（n = 39）接受腹腔镜袖状胃切除术，B组（n = 39）接受SASI手术。随访设计为术后12个月，评估体重减轻和术前心律失常控制及心脏功能。

随机化使用特定软件（Random Allocation Software 1.0, 2011）进行。该随机化由一名独立调查员执行。

术前评估

详细询问常规全面病史，特别关注心脏症状。所有患者均进行临床检查，特别是血压测量。然后计算体重、身高和BMI。此外，患者还通过以下方式评估术前心脏功能和心律失常：

心电图（ECG）检测心律失常、P波异常、QT延长、QT离散度。
24小时动态心电图（Holter）监测不同类型的

心律失常。

术前、术后6个月和12个月进行常规经胸超声心动图检查。所有参数均按照美国超声心动图学会指南获取。测量内容包括室间隔和后壁厚度、左心室容积、射血分数（2D EF）以及二尖瓣血流的E/A比值。
二维斑点追踪超声心动图：使用二维斑点追踪超声心动图评估左心室整体纵向应变（LV-GLS）。我们使用的临界值为LV-GLS为20.6%。

术前准备

手术前，每位患者接受抗凝和抗生素预防。

所有患者术前均接受静脉注射咪达唑仑（0.05 mg/kg）和芬太尼（2微克/kg）作为预处理。全身麻醉使用静脉注射异丙酚（2 mg/kg）、阿曲库铵（0.5 mg/kg），并使用吸入性七氟醚维持在2 MAC直至手术结束。任何术中心律失常可以通过加深麻醉、给予镇痛剂来处理，如果无反应，可以给予利多卡因0.5 mg/kg。恢复后，患者被转移到术后ICU。

手术程序

A组LSG（图1）

图1

LSG

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使用标准5孔技术。一个5毫米上腹部套管针（作为肝牵开器），10毫米脐上（用于摄像机），15毫米左肋下，12毫米右肋下（两个操作端口），以及一个5毫米左侧腋前线肋下端口（辅助）。使用超声刀，先从幽门5厘米处开始去血管化大弯侧，直到His角上方2厘米处完全游离胃底。使用Covidien线性吻合器，首先使用一个绿色60-4.8毫米装弹，然后使用蓝色60-3.5毫米装弹。A组和B组都进行了该手术，而B组还进行了使用2-0 PDS沿稳定线进行的大网膜固定术。术中使用亚甲蓝进行漏气测试。关闭脾脏引流完成。患者在术后6-8小时开始口服少量液体。

B组（SASI）（图2）

图2

SASI

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使用10毫米脐部Visiport产生气腹。为了插入肝牵开器，在剑突下插入一个5毫米套管针。为了外科医生的器械，在右锁骨中线和左锁骨中线分别插入12毫米和15毫米套管针。在左前辅助线插入第二个5毫米套管针以提供支持。为了减压胃，插入了口腔Ryle管。解剖从距离幽门5厘米处的大弯侧开始，一直延续到食管胃交界处，并继续直到胃底完全游离。然后使用线性吻合器切除胃。使用亚甲蓝检查止血和吻合线。构建袖状胃管后，将患者置于Trendelenburg体位。患者的横结肠系膜向上拉向头部，小肠距离回盲交界处的距离测量为250厘米（图2b）。然后使用45毫米线性吻合器在胃窦和胃体之间的区域后壁进行3-3.5厘米的顺肠侧吻合。使用不间断的Vicryl 2/0缝合封闭胃肠吻合口。通过向胃袋内注入50-100毫升亚甲蓝进行漏气测试。引流管留置24小时。

从手术后4周开始，所有患者必须遵循以下方案：每日一次富马酸亚铁（210毫克）；Adcal D3®咀嚼片每日两次；每12周注射400单位维生素D和B12；每日一片多种维生素。

术后护理和随访

对于两组患者

建议患者在手术后几小时内尽早散步。术后4至6小时允许口服液体。记录每位患者的住院时间。术后最初24小时内，患者接受奥美拉唑、1克头孢曲松和静脉输液。根据需要使用静脉注射哌替啶或对乙酰氨基酚治疗疼痛。第三天出院。开具三个月质子泵抑制剂、两周液体和软食饮食，以及每日口服补充维生素B12、碳酸钙、维生素D3和铁剂的处方。这些补充剂的剂量可能需要在随访期间调整。

为了监测手术结果，要求患者在前三个月内每两周评估一次，随后一年内每三个月评估一次。

对于心脏功能和节律，计划在6个月和12个月时使用ECG、ECHO和Holter进行随访。

结果和随访

主要结果

主要结果是成功的LSG和SASI手术，术后并发症最小。

次要结果

次要结果是心脏功能和心律失常的潜在缓解或改善。

统计分析

所需样本量为在1-β=0.80（80%）功率下进行Spearman相关分析，显著性水平α=0.05（5%），在此假设下，每组需要39人（G*power，版本3.1）。

统计分析使用SPSS 25版（IBM Corp., Armonk, NY, USA）。对于定义为平均值和标准差的定量因素，采用Student's t检验。对于表示为频率和百分比的定性数据，采用χ2检验。P值低于0.05被认为具有统计学意义。

结果

当前研究中患者的平均年龄分别为41.6 ± 6.88岁和43.2 ± 7.54岁。AF是最常见的心律失常类型，A组占69.23%，B组占71.79%，其次是房性早搏。两组之间未报告不同类型心律失常发生率的显著差异。A组和B组分别有79.48%和84.61%的患者使用抗心律失常药物，而A组和B组分别有61.53%和66.66%的患者使用抗凝药。其他社会人口统计数据和合并症见表1。

表1 人口统计数据、基线心律失常类型和使用的药物

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表2显示，与接受LSG的患者相比，接受SASI的患者手术时间显著更长（P < 0.001*）。两组均未报告术中并发症。麻痹性肠梗阻在SASI组显著发生（P < 0.001*），而在吻合口出血和术后肺炎方面未报告显著差异。两组间住院时间无显著差异。

表2 手术数据和术后并发症

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表3报告了两组在6个月和12个月随访时BMI显著下降，与基线相比，接受SASI手术的患者体重减轻更多。第6个月和第12个月随访时，B组的%EWL和TWL%显著更高（P < 0.001*）。

表3 BMI基线和%EWL随访：6个月和12个月两组内及两组间的ECG变化

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表3报道了ECG变化，其中两组的P波异常显著减少，B组在6个月和12个月时较基线改善更多。QTC和QT离散度在两组内及两组间6个月和12个月后显著减少。

表4报道在6个月和12个月随访后，总体AF及其阵发性和持续性亚型的病例数量显著减少（P ≤ 0.001*），B组较A组显著减少。随后，降级AAT和抗凝药物的患者数量增加。

表4 Holter记录24小时6个月和12个月两组内及两组间心律失常类型的随访

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表5显示后壁厚度、室间隔厚度和相对壁厚度显著改善，两组在6个月和12个月时较初始报告显著改善（< 0.001*）。

表5 ECHO在6个月和12个月两组内及两组间心脏功能类型的随访

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两组在6个月和12个月随访后E/A比值显著增加，两组间无显著差异。两组LVEF均有增加，但未达到显著值（表5）。

讨论

减重手术提供了一种广泛接受的技术，与生活方式疗法和药物治疗相比，能实现更持久的初始减重。

在当前研究中，LSG的手术时间显著短于SASI，这可以通过SASI中额外的手术步骤来解释。

报告的SASI时间少于其他研究[13, 15]；这被认为是由于不同的学习曲线和可用的能量资源。

SASI组的平均住院时间为2.43 ± 0.7天，与LSG组相比无显著差异，与早期研究一致[15, 16]。相比之下，SASI组表现出明显的肠梗阻，而术后并发症方面没有显著差异。

在当前研究中，两组在6个月和12个月随访后BMI显著下降。这与Emile等人[17]的结果一致，他们报告称接受SASI手术的患者在1年后EWL%超过83%。其他作者[18,19,20,21]报告的EWL%超过90%。然而，当前结果高于Madyan等人[22]的结果，他们报告称在12个月随访后的EWL%为65.2%。许多变量在减重中起重要作用，包括术前BMI、共同通道长度以及SASI组中胃肠吻合口的大小，小于2厘米的吻合口更容易发生狭窄和闭塞。胃肠吻合口应为3-4厘米。

多项研究表明，减重手术可改善心脏解剖和功能[7]。肥胖对心脏电生理的影响相当复杂，包括心房和心室复极延迟。肥胖人群的复极缺陷大多归因于胰岛素抵抗[22, 23]。

肥胖还与P波延长和房颤等心律失常有关[6]。QTc延长离散通常出现在高血压和肥胖患者伴左心室（LV）肥厚中，[7] 这与当前研究中纳入患者的初始报告相符。胰岛素抵抗、高胰岛素血症与肥胖导致QT延长存在关联[23]。这可能是由三个主要因素引起的。第一个因素在高胰岛素血症中显而易见，即兴奋性和非兴奋性组织的细胞膜超极化，导致QT间期延长。其次，高胰岛素血症引起低钾血症，这是已知的可诱发QTc间期延长的因素。第三，高血压和左心室肥厚与心室复极延迟相关[6, 24]。

在当前研究中，两组中与肥胖相关的ECG变化均有统计学意义的改善，包括P波异常的减少，B组在6个月和12个月时改善更多。QTC毫秒和QT离散度在6个月和12个月后在两组内及两组间显著减少，这与Sanches E等人的研究结果一致。[6]和其他研究[25, 26] 报告称，无论随访时间长短或其类型（吸收不良或限制性），减重手术后QT间期、QT间期离散度或P波离散度均有所减少，吸收不良手术的显著改善与当前结果一致，其中报告称接受SASI的患者QTc有统计学意义的改善。

Guiraud等人[27]报告称，参与心脏康复运动训练计划并减轻BMI的个体，QT离散度显著减少。Corbi等人[28]报告称，低热量饮食和自愿活动计划，BMI平均减少5 kg/m2，显著减少了QT离散度。Omran等人[29]报告称，肥胖患者的QTc间期明显更长，并且体重减轻与QTc间期改善之间存在显著相关性。

过长或过短的QT间期与不规则心跳和心脏死亡相关。延长的QTc增加了室性心律失常的风险，包括致命的室颤，因为会导致去极化晚期阶段出现早搏动作电位[7]。

P波离散度是房颤的敏感和特异性ECG预测因子。体重减轻后心室复极显著改善**(5)**。心房纤颤（AF）是最常见的心律失常，影响0.5%的人群，许多人是肥胖者，容易导致心力衰竭和中风[30, 31]。心房心律失常，特别是阵发性房颤，通常表现为P波持续时间和P波离散度增加。

在当前研究中，两组的心律失常均有统计学意义的改善，主要在B组，表现为整体AF及其亚型的减少，随后降级AAT和抗凝药物的患者数量增加。这与许多研究[4, 5, 29]的结果一致，这些研究展示了减重手术对心血管疾病的影响。这可以通过重塑胃肠道来解释，通过减少胃容量和缩短小肠从而减少摄入营养物的吸收，继而减重。

体重或BMI的减少可以引起EAT的减少，这对QT间期的正常化是有益的[32]。

在当前研究中，两组均有统计学意义的体重减轻，接受SASI手术的患者体重减轻更多，所有积极的心脏结果都与这种显著的体重减轻相关。肥胖改变了心脏的解剖结构和功能，导致心室和间隔肥厚，增加左心室质量（LVM）[7]。减重手术后通常会出现左心室逆重塑[33]。

本研究显示，后壁厚度、室间隔厚度和相对壁厚度显著改善，同时伴有收缩末期和舒张末期容积的改善，支持两组左心室充盈和松弛的增加，与Sargsyan等人的结果一致。[7] 他们报告称，减重手术后左心室肥厚（LVH）、心室收缩力降低和冠状动脉储备减少显著改善，以及导致心室肥厚的炎症状态减少[4]。

舒张功能障碍伴有心肌松弛受损的特点是早期（E波）减少和左心房充盈（A波）增加。本研究显示，两组在6个月和12个月后E/A比值显著增加，与许多作者的研究结果一致[34]，他们在减重手术后报告了类似的结果。

显著改善的收缩功能和LVEF的显著升高与快速减重有关[35]。本研究中两组的LVEF均增加，这与几项研究的结果一致[7]。

本研究中两组的LVGLS均有改善，用作左心室收缩力学和功能改善的标志，与Sorimachi H等人的结果一致。[36] 他们报告称，术后GLS的增加与术后后负荷和BMI的减少相关。