阿尔茨海默病（AD）是一场肆虐全球的健康危机，疾病负担沉重。美国65岁以上人群中，超过700万人患有AD，该疾病影响着全世界无数家庭。对于AD患者及其照护者而言，早期准确诊断至关重要，因为这有助于患者获得在疾病最早期最为有效的疾病修饰疗法，允许进行未来规划，促进临床试验入组，并为可能延缓疾病进展的生活方式干预打开通路。通过风险因素调整，多达45%的痴呆症病例可以预防或延迟，[1]而定期锻炼、健脑饮食、认知活动以及心脏健康管理等生活方式实践，已在改善早期AD认知功能方面显示出希望。[2,3]
尽管存在这些机会，及时诊断的比例仍然很低。据估计，只有约8%的AD患者在认知障碍的最早阶段获得诊断。[4,5]临床医生面临的关键挑战是诊断延迟以及无法适当识别和分诊患者的低效路径。
初级保健提供者是早期发现认知障碍的重要守门人，通常是个体与医疗系统接触的第一站。[6]然而，他们面临重大障碍，包括筛查和诊断培训有限、鉴别诊断信心不足，以及缺乏标准化的认知评估。[7,8]这些挑战因时间限制、诊断和转诊路径碎片化、以及获取专科医生、神经影像和生物标志物检测等资源的渠道有限而进一步加剧。[7,9,10]
与此同时，许多有认知问题的人并未跟进专科转诊或错过预约，医疗系统难以追踪他们的预后。个人在导航初级保健和专科就诊以及获取社区资源方面经常遇到困难，许多人从未了解生活方式干预、法律和财务规划、照护者支持计划以及临床试验机会等选项。碎片化护理导致急诊就诊增加、可避免的住院以及更高的总体医疗费用。[11]存在许多本可帮助家庭的当地支持计划，但许多医生并不了解这些可用资源。这些挑战共同凸显了对跨界角色的明确需求，这些角色可以帮助个人和医疗系统驾驭AD诊断和护理的复杂局面。
大脑健康导航员模型的开发
2025年1月，达沃斯阿尔茨海默病协作组织（DAC）——一项旨在加速创新并提供解决方案以改善大脑健康的全球性先驱倡议[12]——启动了其大脑健康导航员（BHN）计划。BHN计划由DAC医疗系统准备（DAC-SP）团队领导，为美国6个试点站点的AD患者及其医疗提供者提供资源。
该计划解决了一个根本性挑战：医疗系统需要多个利益相关者快速、高效地协调和分诊个人，使其在正确的时间获得正确的护理。DAC-SP之前的实施研究发现，导航支持对于改善AD患者获得诊断的机会以及提供资源以推动临床工作流程的必要变革至关重要。[10,13]
DAC-SP与6家拥有真实世界经验的美国医疗系统合作：达特茅斯健康（新罕布什尔州黎巴嫩）、纪念医疗（密歇根州奥沃索）、诺顿医疗（肯塔基州路易斯维尔）、夏普里斯-斯蒂利医疗集团（加利福尼亚州圣地亚哥）、UC健康（俄亥俄州辛辛那提）以及南加州大学凯克医疗中心（加利福尼亚州洛杉矶）。试点站点的选择基于强有力的项目领导、新型诊断工具和治疗方法的当代经验、多元化人群、实施准备度以及在资助期之后的可持续性潜力。
试点站点作为实践社区的一部分协同工作，开发材料和最佳实践，以便在无外部资金的情况下长期维持和扩展BHN模型。每个站点都制定了导航计划，重点关注解决护理缺口、为AD患者及其照护者创造价值、允许实践灵活性以及确定可持续的资金来源。DAC-SP团队提供协调、技术支持和资源，每个站点根据当地需求调整核心模型。
谁能担任BHN
BHN可来自各种医疗保健背景，试点站点已成功让社会工作者、医疗助理、注册护士以及高级实践提供者（包括执业护士）担任此角色。临床责任和执业范围的水平根据导航员个人的培训和执业许可，以及机构流程和既定工作流程而有所不同。例如，高级实践注册护士可能有权开具血液检测、实验室检查和影像学检查，而医疗助理则在临床医生的监督下提供行政和患者支持。这种人员配置的灵活性允许医疗系统根据其组织流程和现有工作流程调整BHN角色。
BHN模型如何运作
尽管每个站点都根据其独特的本地情况定制模型，但几个核心要素在实施中保持一致。BHN充当连接者，弥合初级保健、专科护理和社区服务之间的缺口，确保有认知问题的人能够高效、连续地完成诊断过程。BHN模型可适用于任何类型痴呆症患者，尽管由于诊断测试和治疗方案的可用性，一些站点更侧重于AD。
转诊与接收
初级保健医生、普通神经科医生和其他临床医生可以将有记忆或认知问题的人转诊给BHN。转诊标准由站点确定，可能包括以下内容：
- 患者或患者家属的主观认知主诉
- 观察到的记忆变化
- 异常的认知筛查结果
- 对日常活动功能下降或行为变化的担忧
- 需要对已确诊为轻度认知障碍的患者进行护理协调
提供者根据其本地流程发起转诊，并考虑患者及其家属的需求和担忧。可能需要更紧急评估的病例（例如，快速进展的症状、安全问题）可标记为优先安排，BHN可在适当情况下直接联系记忆中心的提供者。
导航员是协调中心，负责收集背景信息并启动结构化评估。BHN可以审核转诊、联系患者或患者家属安排初次评估，并开始收集相关病史以确定下一步最佳措施。
综合评估
BHN评估的要素可能包括：
- 使用经过验证的纸质或数字工具进行认知筛查（例如，蒙特利尔认知评估、简易精神状态检查、圣路易斯大学精神状态测试、Mini-Cog、市售数字认知评估）
- 日常活动的功能评估（例如，管理财务、烹饪、管理药物）
- 照护者与安全评估（例如，压力、负担、家庭安全风险）
- 神经精神与医学回顾（例如，抑郁筛查、睡眠质量评估、药物核对）
认知筛查工具的分界点可能有所不同，应与临床判断结合解读；例如，达特茅斯健康使用Mini-Cog（分界点≤3）和蒙特利尔认知评估（分界点<26）进行认知筛查。
护理协调与随访
BHN可根据评估结果和当地临床工作流程分诊并协调适当的下一步措施，例如：
- 安排血液检测或神经影像检查（根据其执业范围和机构协议）
- 安排专科会诊或转诊（例如，神经科、神经心理科、老年科）
- 将家庭与社区资源或照护者支持小组联系起来
- 推荐针对可处理因素（例如，睡眠障碍、听力损失）的干预措施
- 提供关于健脑生活方式选择的教育
持续导航与沟通
BHN的参与贯穿整个诊断过程。导航员与患者及其护理伙伴保持定期联系，跟进预约，促进提供者之间的沟通，协调病历共享，并确保护理连续性。支持的时间和程度根据个人需求和本地实施模型而有所不同。一些站点提供诊断阶段的导航；其他站点则与患者及其家人保持更长期的关系，在疾病全程中持续支持。
实践中的BHN模型
BHN模型的组成部分提供了一个标准化但灵活的框架，有助于早期发现、改善患者体验，并减少不同医疗环境中的护理碎片化。BHN模型可根据本地结构采用各种实施策略，BHN角色可提供临床及非临床支持。一些站点将BHN置于初级保健诊所内以加强一线评估能力；另一些站点则将导航员嵌入专科记忆诊所以便进行适当转诊。普通神经科诊所为BHN实施提供了另一个有价值的场所，因为神经科医生经常收到大量与记忆相关的转诊，且等待时间可能很长。在这些环境中，导航员可以帮助将个人分诊至适当的护理级别或可用资源。也有混合模型，导航员同时支持初级保健和专科护理。这种灵活性允许医疗系统在保持核心协调功能的同时，将模型适应现有工作流程。
“我作为大脑健康导航员的最大影响是帮助患者和家庭在一个困惑和情绪化的时期感到被支持和赋权。我引导他们完成诊断、治疗和护理规划——确保他们在这个过程中永远不会感到孤单。”
——Catrina Archambault, MA, BHN（纪念医疗）
案例：BHN干预促使AD患者接受紧急心脏治疗
一名70岁出头的AD患者曾在两个痴呆专科中心就诊，后自行前往诺顿神经科学研究所记忆中心（肯塔基州路易斯维尔），其配偶请求BHN服务。这对夫妇居住在距路易斯维尔约50英里的农村地区，当地无医院可及，护理协调面临巨大挑战。
在一次常规随访电话中，BHN与患者配偶交谈，后者报告了令人担忧的晕厥发作。BHN认识到此临床紧迫性超出了痴呆诊断范围，遂通过电话进行综合评估，收集了关于这些发作的频率、持续时间和环境细节的详细信息。
BHN安排了紧急心脏科随访，并协调了专科护理的物流。心脏科医生安排了心脏监测；BHN积极跟踪心脏监测结果，并发现了与可能致命性心律失常发作一致的关键发现。
BHN促成了一次紧急转诊以安装起搏器，成功治疗了心律失常。干预后，未再发生晕厥发作。
实施见解与挑战
所有参与的医疗系统在项目启动后6个月内成功建立并聘用了BHN职位，证明了现实世界的可行性。导航员有效协调了患者与提供者的互动，提供了大脑健康教育，并简化了诊断路径。来自患者及其家属的初步轶事反馈极其积极。
然而，实施也暴露了重要挑战。早期的行政工作量比预期更大。站点需要时间来构建排班系统、制定计费流程、明确导航员在现有人员配备中的职责，以及将转诊路径整合到电子健康记录中。
要获得机构对可持续性的支持，需要向医疗系统高管展示价值，他们优先考虑可衡量的运营效益，如患者保留、资源有效利用和创收。建立具有清晰财务预测的商业案例被证明既至关重要又充满挑战，需要与能够将临床流程转化为财务术语的业务分析师和计费专家合作。
尽管存在这些挑战，站点报告称转诊量稳步增加，部门间沟通改善，从初级保健到专科评估的路径更加高效，以及护理质量提升。该计划制定了选择适当计费代码的流程，创建了支持创收的模板和工作流程。2025年间，各站点共招募了250多名参与者，积极的索赔支付证明了财务可行性。
“大脑健康导航员角色在诺顿医疗已证明既有临床影响力，又在财务上可持续。通过协调全系统的护理，我们确保患者在正确的时间获得正确的护理，同时为我们的组织创造可衡量的价值。这个模型不仅是痴呆症护理的未来——它正在成为护理标准。”
——Gregory Cooper, MD, PhD（诺顿医疗，神经科医生）
培训与教育要求
成功的BHN实施需要在多个层面投入培训（表格见原文）。作为BHN计划的一部分，站点创建了集成电子健康记录的工具，包括定制的病史记录模板、患者跟踪系统、持续教育和培训资源，以及用于检测和管理认知障碍个体的标准化护理路径。持续教育和对BHN角色的清晰沟通增加了转诊的数量和适当性。获得超出初始临床转诊范围的行政支持，对于多个站点的系统范围扩展和长期可持续性至关重要。
计费与财务可持续性
创收成为长期生存能力的核心问题。站点确定了几项计费机会，包括：针对单一高风险慢性病患者的“主诊护理管理”代码；诊断前护理协调的“主病导航服务”；以及针对全面认知评估的“认知评估与护理计划服务”代码。
成功计费需要仔细记录用于可计费活动的时间（例如，评估个体需求、制定护理计划、与提供者协调、与患者和家属沟通）。站点开发了标准化模板以满足计费要求，同时支持高效工作流程，并与熟悉Medicare要求的计费专家密切合作。
BHN模型的经济效益超出了护理报销，还包括改善患者保留、更合理地利用专科护理资源、通过更好的护理协调减少急诊就诊、增强机构声誉，以及为基于价值的支付模式做好准备。几个站点通过展示增加的患者量抵消导航员工资来证明价值。
前进之路
BHN模型代表了一种应对碎片化AD护理路径的有前景的方法。通过建立跨界协调角色，BHN计划使医疗系统能够弥合护理缺口，并为当前干预措施和新兴治疗创造可持续的基础设施。该模型具有在美国医疗系统中广泛采用的潜力，可适应从农村社区医院到大型学术医疗中心的各种环境。
6个试点站点的结果和资源已开发成BHN模型工具包原型，提供可下载的临床工作流程、计费和商业案例指南以及培训材料资源，可免费获取（网址已移除）。
关键成功因素包括：坚持不懈的本地倡导者、初级保健领导层和一线员工的早期认同、工作流程整合和电子健康记录工具、清晰的计费流程及适当文档、可量化的商业案例、对导航员和转诊提供者的全面培训，以及在保持核心项目要素的同时允许本地适应的灵活性。
实施BHN计划没有通用方法。设计良好的护理路径与计费模式的交叉点为可持续的BHN项目创造了可行的基础，但每个医疗系统都需要根据其独特情况进行调整。试点站点已证明，各种医疗保健提供者，包括社会工作者、注册护士和医疗助理，只要接受适当培训和支持，都能有效承担BHN角色。
随着世界各地的医疗系统为AD日益增长的影响做准备，BHN模型提供了一种可行且可持续的方法，将碎片化护理转变为协调、以患者为中心的路径。BHN计划站点证明，当临床医生、行政人员和导航员共同协作，并以家庭为护理中心时，成功是可以实现的。
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