本文阐述了白癜风的现代治疗概念、优化治疗算法的选择方法以及临床反应评估方式，并详细分享了作者的临床实践经验。特别讨论了一个典型临床案例。白癜风是色素异常性皮肤病中最常见的类型，在普通人群中的患病率为1-3%，与性别无关。研究表明，将微针疗法(needling)与窄谱UVB(311 nm, TL01)联合应用，可使绝大多数白癜风患者(89.47%)的病变区域实现色素再生。
关键词
白癜风、光疗、肿瘤坏死因子α、T淋巴细胞、微针疗法、窄谱UVB
引言
白癜风是色素异常性皮肤病中最常见的类型，在普通人群中的患病率为1-3%，与性别无关。白癜风的高水平心理社会影响决定了该问题的重要性和现实意义。大多数情况下，疾病诊断并不困难，仅需临床检查即可。
近年来分子生物学的发现使人们能够重新审视疾病的发病机制，并在该皮肤病的治疗上取得重大进展。研究发现，肿瘤坏死因子α(TNF-α)在引发自身免疫性炎症过程中发挥重要作用，它激活细胞毒性T淋巴细胞，后者进而损伤黑色素细胞。在进展期白癜风患者的皮肤中，细胞毒性T淋巴细胞数量增加，而抑制细胞毒性效应的调节性T淋巴细胞则急剧减少。应用TNF-α抑制剂或减少其产生的器械技术，可以降低CD8+ T细胞的活化和增殖，从而避免黑色素细胞的破坏。
用调节性T淋巴细胞替代皮肤中细胞毒性淋巴细胞群，随后刺激黑色素生成，可以在治疗的早期阶段增强病变区域的再色素化。
材料与方法
本研究分析了2015年10月至2016年12月期间在皮埃尔·沃尔肯斯坦法国皮肤病诊所就诊的89名节段型白癜风患者(49名女性和40名男性)的检查数据。患者年龄在17至47岁之间。男性平均年龄为23.6岁，女性为31.8岁。就诊时，疾病平均持续时间为5.6年。
根据国际测试评估患者皮肤损伤的严重程度：VETF(白癜风欧洲工作组)、VIDA(白癜风疾病活动评分)和VASI(白癜风面积评分指数)。
VETF——严重程度评估系统包括三个特征：损伤程度、疾病阶段和进展[1]。损伤程度评估基于"九分法"(图1)[2]。疾病阶段根据皮肤和毛发的三个脱色阶段进行评估：0期——正常色素沉着，1期——不完全脱色，2期——皮肤和毛发完全脱色少于躯干30%，3期——皮肤和毛发完全脱色超过躯干30%。疾病进展系数使用指数评估：+1(进展性)；0(稳定)；-1(消退)[3]。
VIDA——白癜风活动性的主观评估，基于患者对问题"您是否出现新的斑点？"的回答[4]：
- +4：活动期≤6周；
- +3：活动期6周至3个月；
- +2：活动期3至6个月；
- +1：活动期6至12个月；
- 0：稳定1年；
- -1：稳定1年并伴有自发性再色素化。
VASI计算公式[1, 3]：
评估可治愈性基于两种方法：VASI指数(Vitiligo Area Scoring Index)和再色素化指数(G)。
色素沉着程度按百分比评估：
- 100%——完全脱色，无色素；
- 90%——部分色素沉着；
- 75%——脱色区域数量多于色素沉着区域；
- 50%——脱色和色素沉着区域数量相等；
- 25%——色素沉着区域数量多于脱色区域；
- 10%——存在个别脱色区域。
此外，通过G指数评估临床反应(见下表)。
研究结果
通过计算G指数的平均系数发现，23名(27.82%)患者在第4-8次治疗过程中通常出现对治疗的临床反应。
1名患者在第3次治疗过程中就观察到临床改善。48名(84.21%)患者在第30次治疗过程中记录到G3指数。6名(10.52%)患者未见临床改善。同时，在治疗的不同阶段，51名(89.47%)患者记录到G3、G2和G1指数。
11名患者的免疫图谱中检测到细胞毒性T淋巴细胞水平升高的迹象。
通过VASI、VETF和VIDA测试结果的综合分析，发现绝大多数患者的各项指标均有改善。
以43岁患者A为例，她因面部出现白斑而就诊于皮肤病诊所。皮肤科医生诊断为"节段型白癜风"。患者最初接受局部药物治疗——1%吡美莫司乳膏，每日两次，持续2个月。未观察到治疗效果。在随后的3年中，疾病进展：在其他解剖区域出现新的脱色区域，原有区域扩大。在皮埃尔·沃尔肯斯坦法国皮肤病诊所就诊时，白癜风诊断得到确认。基于国际指数的皮肤损伤严重程度评估为：VETF 2%、2、+1；VIDA +3；VASI 8.4；G0。
免疫学检查发现患者T淋巴细胞向细胞毒性亚群分化增加(44%，正常值为19-35%)，T辅助亚群降至15%(正常值为35-50%)；自然杀伤细胞相对数量减少至6%(正常值为8-17%)。中性粒细胞诱导的微生物杀伤活性轻度升高——61%(正常值为40-60%)。免疫球蛋白水平在正常范围内。
面部周围病变区域皮肤活检的组织学检查：皮肤片段表皮萎缩，基底层黑色素细胞样细胞数量极少，附属器萎缩，真皮胶原纤维轻度紊乱和均质化。真皮乳头层可见条带状浸润，部分中断，由淋巴细胞和组织细胞混合组成。免疫表型分析显示，浸润的大部分细胞表达CD3+、CD8+。组织学表现符合白癜风临床诊断。
患者接受了15次微针疗法与窄谱UVB光疗(311 nm, TL01)联合治疗。在治疗早期就观察到积极的临床效果：第3次治疗时就记录到病变区域色素出现，VASI指数降至6.1(图2、3)。经过10次窄谱UVB(311 nm, TL01)和微针治疗后，斑点几乎完全再色素化(VASI 3.2；图4)。第14次治疗时记录到G4指数，随后所有病变区域完全再色素化(图5)，VASI指数降至0.32。
讨论
TNF-α，或恶病质素，是一种多肽激素[5]，在皮肤感染性和自身免疫性炎症发展中起关键作用[6, 7]。TNF-α基因位于第6号染色体，该多肽以两种形式存在：跨膜形式和可溶形式[8]。
在皮肤中，TNF-α由免疫活性细胞——巨噬细胞[6]、T淋巴细胞产生，并通过TNF受体(TNFR1和TNFR2)激活。黑色素细胞表达TNFR1[9, 10]，后者包含死亡结构域(DD)，与RADS(受体相关DD)、FADS(Fas相关DD)和FLIP(FADS样白细胞介素-1β转换酶)蛋白结合。后者激活半胱天冬酶-3(图6)。
TNFR1激活信号通路的最终阶段是黑色素细胞的凋亡[11]。
TNFR2在淋巴细胞上表达[12]，与TNFR1不同，不包含死亡结构域，因此不会导致凋亡[13]。相反，TNF-α通过TNFR2可激活并刺激调节性T淋巴细胞的增殖[14]。TNF-α对调节性T淋巴细胞的激活及其在白癜风发病机制中的参与已在多项研究中得到证实[15-17]。调节性T淋巴细胞负责免疫稳态，阻断细胞毒性淋巴细胞的发展。这一现象可成功用于自身免疫性疾病的治疗策略[18]。值得注意的是，黑色素细胞可对皮肤炎症过程的初始阶段诱导作出反应，表达TNFR1和TNFR2[19]。
已知白癜风患者脱色皮肤区域中CD3+/CD8+的比例显著降低[20]。表达CD3+、CD8+的淋巴细胞主要分泌I型细胞因子，包括TNF-α[21]。后者在白癜风炎症启动过程中参与细胞毒性淋巴细胞的发展[22]，并增强活化淋巴细胞干扰素的表达[23]。
TNF-α的抗炎作用机制是激活和诱导调节性T淋巴细胞的增殖[15-17]。在皮肤中，调节性T淋巴细胞负责免疫稳态。调节性T淋巴细胞对细胞毒性淋巴细胞的远距离抑制机制在于后者分泌TNF-α及其与细胞毒性T淋巴细胞表面受体的相互作用。结果不仅降低了细胞毒性T淋巴细胞的增殖和活化，也降低了免疫反应的程度[24]，从而减少了对黑色素细胞的损伤作用。
白癜风治疗算法
用于白癜风治疗的药物包括钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)、系统性和局部光敏剂(凯林、补骨脂素)、系统性和局部类固醇。窄谱UVB(311 nm, TL01)和PUVA(PUVA——补骨脂素+紫外线A)光疗已被证明有效。局部应用钙泊三醇或系统性应用硫唑嘌呤与光疗联合使用比单独使用系统性免疫抑制剂更有效[24]。
微针疗法或针刺疗法基于以下假设：表皮的多点微小创伤一方面促进黑色素细胞从正常皮肤区域转移到脱色区域，另一方面刺激调节性T淋巴细胞的增殖和分化[25]。该方法的首次应用经验于2009年在柏林EADV(欧洲皮肤病与性病学会)大会上由巴基斯坦的Iftikhar Sheikh提出，目前该方法已在欧洲多国成功应用[26]。
微针操作技术包括将特定尺寸的针头系列性刺入表皮，避免其穿透至真皮表皮连接处或真皮乳头层以下。穿刺点彼此距离较近，取决于病变区域特征和解剖区域。针头以特定角度放置，形成一个三角形，底边朝向健康皮肤，45°角朝向病变区域。通常该过程无痛，无需局部麻醉，但儿童、痛阈低者、眼睑、生殖器和躯干侧表面病变区域除外。关于微针操作正确性和针头刺入表皮深度的判断基于操作区域暂时性潮红的视觉评估和穿刺点无出血[25]。
窄谱UVB光疗在欧洲应用相对较晚，随后在20世纪90年代开始用于白癜风治疗[27]。PUVA和窄谱UVB(311 nm, TL01)光疗方法的比较评估不仅证明了后者安全性，还证实了其高效率：67%对46%[28]。
窄谱UVB(311 nm, TL01)在白癜风治疗中的应用已得到普遍认可，该领域的技术开发不断涌现。研究表明，窄谱UVB(311 nm, TL01)作用于皮肤中的特定发色团。在表皮中包括角质形成细胞和黑色素细胞，在真皮中包括成纤维细胞、淋巴细胞和组织细胞。
光疗的治疗效果一方面基于通过增强黑色素细胞增殖、提高酪氨酸酶合成、促进黑色素体形成和增强其活性、加快黑色素细胞向角质形成细胞移动速度来刺激黑色素生成[28]，另一方面基于通过激活炎症浸润中细胞的凋亡和减少炎症介质、细胞因子数量以及降低抗原活性来抑制细胞毒性T淋巴细胞[23]。
结论
- 微针疗法与窄谱UVB(311 nm, TL01)联合应用可使绝大多数白癜风患者(89.47%)的病变区域实现色素再生。
- 未发现白癜风患者外周血中细胞毒性T淋巴细胞水平与皮肤病变区域数量之间的相关性。实验室研究结果样本量小，无法对该关联进行可靠评估，这需要在该领域继续研究，使用更多患者和生物材料数量，并在研究中纳入对照组。
- 研究时间短无法确定研究组患者可能出现的疾病复发以及远期后果。为获得这些数据，有必要进行更长期的研究，记录研究组患者的随访数据。
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