人工智能在美国正越来越多地被用于决定健康保险覆盖范围，从医疗程序的预先授权到保险索赔审批。
患者和保单持有人可能面临涉及有限人工监督的拒绝。在佛罗里达州，一个容易发生自然灾害且保险费高昂的州，目前尚无专门针对AI在保险中使用的法规。
这项技术已成为法律和监管关注的焦点，例如针对联合健康集团（UnitedHealth Group）的集体诉讼指控其算法导致对护理院护理的拒绝。
AI如何在保险中应用
全国保险专员协会（National Association of Insurance Commissioners）2024-2025年的调查发现，84%的健康保险公司将AI用于敏感流程，包括预先授权和欺诈检测。
财产和汽车保险公司也在采用AI，70%的财产保险公司和88%的汽车保险公司要么已经使用AI，要么计划使用。AI系统承诺更快的处理时间，有时将传统上需要30到60分钟的任务缩短到仅两到三分钟。
该技术旨在遵守保险法规，同时简化文书工作繁重的流程。
医疗保险试点项目与预先授权
一项名为“浪费和不适当服务减少模型”（Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model, WISeR）的六州试点项目于2026年1月启动，旨在测试对传统医疗保险参保者的AI辅助预先授权。
该计划旨在减少浪费，防止临床不支持的护理。据《棕榈滩邮报》（The Palm Beach Post）报道，该试点项目的批评者警告称，当自动化系统在没有强有力人工监督的情况下使用时，可能会导致拒绝率增加，并减少对必要医疗程序的获取。
传统医疗保险受益人历史上经历的拒绝率低于医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的受益人，但该试点项目可能会改变按服务收费的公共保险中预先授权的方式。涉及的六个州是新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州、亚利桑那州和华盛顿州。
立法与行业回应
佛罗里达州立法者就AI在保险中的作用进行了辩论。一项要求所有索赔拒绝都必须经过人工审查的法案在众议院通过，但在参议院未获通过。
该法案的发起人、州众议员希拉里·卡塞尔（Hillary Cassel）强调，任何拒绝都应经过合格的人工专业人员审查，并核实AI生成的信息。
保险行业代表辩称，AI在提高效率的同时，仍遵守州法规，并指出无论AI是否在流程中使用，保险公司仍对索赔负有法律责任。
现实影响与冲突
保险公司与医疗提供者之间因AI在索赔中的应用而出现冲突。例如，在佛罗里达州运营多家医院的Tenet Healthcare对信诺保险（Cigna）使用AI辅助拒绝索赔表示担忧。
合同纠纷在截止日期前得到解决，但这凸显了当AI介入时，提供者与保险公司之间可能存在的紧张关系。
患者如来自德尔雷比奇（Delray Beach）的80岁退休人员艾里斯·史密斯（Iris Smith）对AI在治疗批准决策中的角色表示担忧，指出传统医疗保险覆盖提供更可预测的护理获取途径。
专家观点
专家指出，AI在保险中的整合是私营部门更广泛趋势的一部分。中佛罗里达大学商学院项目主任加布里埃尔·卡里略（Gabriel Carrillo）表示，州级监管可能适用于财产和意外伤害保险，而佛罗里达州在医疗保健AI方面的做法仍不确定。
佛罗里达州立大学风险管理与保险教授埃文·萨尔茨曼（Evan Saltzman）表示，这些试点项目是私营部门已有实践不可避免的延伸。
美国众议员洛伊斯·弗兰克尔（Lois Frankel）等立法者反对扩大AI在预先授权中的应用，强调保护患者。
监控与监督
AI在医疗保健和保险领域的应用持续加速，监管机构、倡导团体和立法者正在监控发展。
该技术旨在提高效率、减少浪费，但在影响患者获取护理和财务责任的决策中，速度、准确性和人工监督之间的平衡仍存疑问。
本文最初发表于IBTimes UK。
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