急性心肌梗死管理
立即紧急措施（前10分钟）
对于表现为急性心肌梗死的患者，应立即口服阿司匹林160-325毫克，在10分钟内获取12导联心电图，建立带有除颤能力的连续心脏监测，并在90-120分钟内可行的情况下直接进行直接PCI治疗——否则在到达后30分钟内启动溶栓治疗。
关键初步步骤
- 立即口服阿司匹林160-325毫克（如果无法吞咽则静脉注射）——这是最重要的初始药物
- 在到达后10分钟内进行12导联心电图，以识别连续导联中ST段抬高≥1毫米或新发左束支传导阻滞
- 连续心脏监测，并立即准备除颤器以检测危及生命的异常心律
- 仅当血氧饱和度<90%或动脉血氧分压<60 mmHg时给予氧气——当饱和度≥90%时，常规给氧是禁忌的，因为高氧会增加心肌损伤
- 舌下含服硝酸甘油（最多3剂，间隔5分钟），除非收缩压<90 mmHg或心率<50或>100次/分
- 静脉注射吗啡用于止痛，但需注意这会延迟口服抗血小板药物的吸收
再灌注策略决策（20分钟内）
在直接PCI和溶栓治疗之间的选择是时间关键的，并决定了生存率：
直接PCI（首选策略）
当从首次医疗接触到球囊扩张时间可在90分钟内完成（或从STEMI诊断后最多120分钟）时，直接PCI是首选的再灌注方法。
- 如果存在ST段抬高或新发左束支传导阻滞，应直接将患者转移到导管室，绕过急诊科
- 在PCI前或PCI时给予强效P2Y12抑制剂（首选普拉格雷或替格瑞洛，优于氯吡格雷）
- 高危患者（前壁心肌梗死、休克、肺充血、心率>100次/分、收缩压<100 mmHg）应直接分诊至具备PCI能力的医疗机构
溶栓治疗（当PCI延迟时）
如果在STEMI诊断后120分钟内无法进行直接PCI，应立即启动溶栓治疗，门到针时间≤30分钟。
- 在症状发作前6小时内治疗效果最佳（在第一小时内每1000名患者中可挽救35条生命，而在7-12小时内每1000名患者中可挽救16条生命）
- 在12小时后进行再灌注治疗对大多数患者益处有限
- 溶栓后，在2-3小时内避免导管插入，因为会增加出血风险，但应在24小时内进行血管造影
额外的即时药物治疗
β-受体阻滞剂
- 应早期给予静脉β-受体阻滞剂，随后至少6周的口服治疗，除非存在禁忌症（心力衰竭体征、低输出状态、心源性休克风险增加）
- 无论是否给予再灌注治疗，β-受体阻滞剂都能降低发病率和死亡率
抗凝治疗
- 如果接受阿替普酶治疗，静脉给予普通肝素48小时
- 进行直接PTCA时给予高剂量静脉肝素
- 继续抗凝治疗直至血运重建或住院期间，最长8天
- 禁忌使用磺达肝癸钠进行直接PCI
硝酸甘油
- 住院后静脉给予硝酸甘油24-48小时，根据血压和心率进行滴定
- 重要注意事项：在怀疑有右心室受累的下壁STEMI中避免使用硝酸盐——可能导致严重低血压
镁
- 硫酸镁用于纠正缺镁，持续24小时
住院期间并发症的管理
复发性胸痛
- 如果是心包炎：高剂量阿司匹林650毫克，每4-6小时一次
- 如果是复发性缺血：静脉硝酸甘油、镇痛药、抗血栓药物（阿司匹林、肝素），并考虑紧急冠状动脉造影和血运重建
心力衰竭
- 利尿剂（通常为静脉呋塞米）和降低后负荷的药物
- 在24小时内给予ACE抑制剂，适用于心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死患者
心源性休克
- 主动脉内球囊反搏和紧急冠状动脉造影，随后进行PTCA或CABG
右心室心肌梗死
- 积极的血管内扩容，使用生理盐水，如果低血压持续则使用正性肌力药物
- 对于没有右心室受累的患者避免过度补液，因为这会加重左心室衰竭
缓慢性心律失常
- 静脉注射阿托品0.5-1.0毫克用于有症状或血流动力学显著的缓慢性心律失常（可重复至最大3毫克）
- 立即可用经皮起搏
出院前评估（4-14天）
- 运动试验：在4-7天进行亚极量运动试验或在10-14天进行症状限制性运动试验，以评估功能能力、评估药物治疗效果和分层风险
- 常规超声心动图以评估左心室和右心室功能，检测机械并发症，并排除左心室血栓
长期管理（无限期）
所有心肌梗死后患者应无限期服用每日75-100毫克阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂和高强度他汀类药物治疗。
双重抗血小板治疗
- 阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷（如果不可用/禁忌则用氯吡格雷）在PCI后持续12个月，除非出血风险过高
血脂管理
- 尽早开始高强度他汀类药物治疗
- 如果低密度脂蛋白>130 mg/dL尽管饮食控制，应加强药物治疗，目标低密度脂蛋白<100 mg/dL
生活方式改变
- 戒烟是必要的
- 低饱和脂肪和胆固醇的饮食
- 达到理想体重
- 每周至少3次，每次20分钟快走水平的运动
- 参与正式的心脏康复计划
应避免的关键陷阱
- 等待心脏生物标志物而延迟再灌注——当心电图显示ST段抬高或新发左束支传导阻滞时，仅心电图发现就值得立即治疗
- 不要将患者送往医生办公室——直接送往具备24小时紧急心脏护理能力的医院
- 不要因保险授权或行政程序而延迟治疗
- 不要在溶栓给药后2-3小时内常规进行导管插入，除非需要进行挽救性PCI以处理再灌注失败
- 不要常规使用钙通道阻滞剂——它们并未降低死亡率，对某些患者可能有害
- 当血氧饱和度≥90%时不要常规给氧——这会通过增加心肌损伤造成伤害
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