脑出血性中风临床指南：诊断、治疗、手术、康复与预防Clinical guidelines for hemorrhagic stroke: diagnosis, treatment, surgery, rehabilitation, and prevention | Health Facts - evidence-based medicine

出血性中风是一种与出血相关的急性脑损伤。这一术语通常涵盖两种不同情况：当血液直接渗入脑组织时的脑实质出血，以及当血液渗入覆盖大脑的脑膜之间的蛛网膜下腔出血，后者通常由动脉瘤破裂引起。这些情况的相似之处在于都需要紧急医疗干预，但在病因、诊断和治疗方面有所不同。

脑实质出血通常与小血管损伤相关，原因包括长期高血压、脑淀粉样血管病、抗凝药物使用、血管畸形、肿瘤、凝血功能障碍或物质滥用。主要危险不仅在于血液本身，还在于血肿扩大、脑水肿、颅内压增高、脑干受压以及对周围组织的继发性损伤。

蛛网膜下腔出血最常见原因是颅内动脉瘤破裂。患者常表现为突发极度严重头痛、呕吐、意识丧失、颈部僵硬、畏光或快速神经功能恶化。在此情况下，临床指南建议紧急诊断，因为动脉瘤再次破裂可能危及生命。

当前指南认为出血性中风是分秒必争的状况。在最初几小时内，必须迅速确认出血、确定其类型、体积、位置、脑室内是否出血、有无脑积水、是否使用抗凝药物以及血肿扩大的可能性。这些数据决定患者是否需要神经重症监护、紧急凝血功能纠正、血压监测、脑室引流或手术。

对患者和家属的关键原则很简单：如果出现突发性无力、言语不清、面部扭曲、视力丧失、癫痫发作、意识混乱、极度嗜睡或"一生中最严重的头痛"，不要等待症状缓解。必须寻求紧急医疗帮助，因为在家中无法区分缺血性中风和出血性中风，且这两种情况的治疗方法不同。

ICD-10和ICD-11编码

在国际疾病分类第10版中，出血性中风被归类为脑血管疾病。不存在适用于所有情况的单一"出血性中风"通用编码：医生会根据具体出血类型进行编码。蛛网膜下腔出血归入I60组，脑实质出血归入I61组，其他非创伤性颅内出血归入I62组。

在国际疾病分类第11版中，颅内出血被单独分类。可用的参考版本列出8B00为脑实质出血，8B01为蛛网膜下腔出血，8B02为非创伤性硬膜下出血，8B03为非创伤性硬膜外出血，8B0Z为未特指的颅内出血。

编码不仅对统计重要，还有助于区分自发性出血与创伤性出血、脑实质出血与蛛网膜下腔出血、原发性出血与缺血性中风的出血转化，以及急性事件与晚期后遗症。因此，医疗记录应包含出血类型、位置、原因、并发症和残留神经功能缺损。

当发生脑实质出血时，医生通常会明确位置：大脑半球、基底节、丘脑、脑干、小脑或脑室。这对诊断、预后、手术策略和病因查找都很重要。例如，老年人的脑叶出血可能提示脑淀粉样血管病，而基底节出血则更常与长期动脉性高血压相关。

对于蛛网膜下腔出血，诊断编码和表述取决于出血来源：前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉、颈内动脉、基底动脉或未明确来源的动脉瘤破裂。临床上这一点很重要，因为如果出血源是动脉瘤，必须尽快通过血管内或手术方法将其从血流中移除。

最初几小时的诊断和处理路径

首要临床规则是：任何突发局灶性神经症状都应视为中风，直到被证明是其他情况。然而，仅凭症状无法可靠判断是缺血还是出血，因此患者应被送往具有24小时神经影像和神经外科能力的医院。

无对比剂的脑部CT扫描是疑似出血性中风的主要诊断工具。它能快速显示血液，允许评估血肿位置和体积、脑室内是否出血、中线移位和脑积水征象。如果病情恶化，重复影像检查有助于检测血肿扩大或水肿。

计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影需要用于检测动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤供血、动脉夹层或其他大血管出血源。美国心脏协会和美国中风协会对脑实质出血的指南认为，当怀疑有结构性原因时，血管影像学检查是合理且有时推荐的步骤。

当怀疑动脉瘤性蛛网膜下腔出血时，诊断策略尤为紧急。2023年动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南指出，诊断目标是快速确认出血、定位动脉瘤并选择治疗方案以预防再出血。如果CT扫描结果阴性但临床怀疑度高，可能需要进行腰椎穿刺和血管造影。

与CT扫描同时进行的基本实验室检查包括：血糖、血小板计数的全血细胞计数、电解质、肌酐、凝血参数、血型（如适用）和用药史。特别重要的是快速确定患者是否正在服用华法林、直接口服抗凝剂、抗血小板药物或影响凝血的药物，因为这会在最初几分钟内改变管理策略。

急性期治疗：血压、凝血功能和神经复苏

血压控制是脑实质出血临床指南的核心组成部分。过高的血压可能促进血肿扩大，但过快或过度降低可能损害脑灌注。因此，当前指南主张不是简单"降低血压"，而是实现平稳、稳定的控制，避免大幅波动。

根据美国心脏协会和美国中风协会2022年指南，对于轻中度脑实质出血且收缩压为150-220mmHg的患者，将血压急性降至约140mmHg并维持在130-150mmHg范围内可能是合理的。然而，将此类患者的血压降至130mmHg以下可能有害。

2025年欧洲脑实质出血更新和INTERACT试验的汇总分析数据强化了实用信息：越早开始安全的血压控制，减少血肿扩大和改善功能恢复的可能性越大。最初几小时尤为重要，因为此时血肿扩大的风险最高。

如果出血发生在使用抗凝药物期间，应立即停用并中和药物效果（如有特定或非特定方法）。对于华法林，通常考虑使用凝血酶原复合物浓缩物和维生素K；而对于某些直接抗凝剂，根据医院方案使用特定解毒剂或凝血因子浓缩物。这不是"预防性"进行的，而是为了降低进一步出血的风险。

出血性中风患者应在专门单元接受治疗，该单元团队擅长处理神经功能恶化、呼吸、血压、吞咽、癫痫发作、脑积水、颅内压、血栓并发症和感染风险。2022年指南明确支持在具有多学科团队的专门住院单元进行护理，对于临床脑积水患者，应转至具有神经外科能力的中心。

神经外科和血管内治疗

出血性中风的神经外科治疗并非适用于所有人。决策取决于出血类型、血肿体积、位置、意识水平、脑干受压迹象、脑积水、年龄、合并症、症状出现时间以及预期收益风险比。因此，患者应由具有神经外科和神经复苏经验的中心进行评估。

对于小脑出血，手术指征通常更广泛，因为即使相对较小的血量也可能迅速压迫脑干并干扰脑脊液流动。2022年指南指出，对于出现神经功能恶化、脑干受压、阻塞性脑积水或体积至少15毫升的小脑出血，推荐立即手术清除血液（可同时进行外部脑室引流）以降低死亡率。

对于幕上出血，手术更为复杂。在特定患者中可考虑开颅手术、微创血肿清除和减压手术，但效果取决于患者选择。2025年欧洲指南指出，对于某些手术方法（包括微创清除和特定类型出血的手术）的证据较弱，需要个体化决策。

2024年ENRICH试验提高了人们对选定患者早期微创脑实质血肿清除的兴趣。这项随机试验比较了早期微创血肿清除与药物治疗，发表数据显示功能预后改善，特别是对脑叶出血患者。但这并不意味着每个出血性中风都应手术治疗：该方法需要适当选择、经验和可用技术。

在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中，关键的神经外科或血管内目标是将动脉瘤从血流中移除以防止再出血。这可以通过经血管的血管内治疗或显微外科夹闭实现，选择取决于动脉瘤的形状和位置、患者状况和中心经验。2023年指南强调以患者为中心的动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断和治疗方法。

预防住院期间的并发症

血肿扩大是脑实质出血最危险的早期并发症之一。它通常发生在最初几小时内，与不良预后相关，因此快速影像检查、血压监测、抗凝逆转和病情恶化时重新评估至关重要。2022年临床更新指出，血肿扩大可能发生在高达三分之一的患者中，并与不良预后相关。

脑实质出血可能出现癫痫发作，特别是当出血位于皮层或意识降低时。然而，当前指南不支持对所有无疑似癫痫发作的患者预防性使用抗惊厥药物。如果存在临床癫痫发作或怀疑有意识波动的电图癫痫发作，合理使用脑电图监测并治疗确诊的癫痫发作是适当的。

静脉血栓预防是必要的，因为患者通常活动受限，瘫痪和长期卧床增加了深静脉血栓和肺栓塞的风险。2025年欧洲指南支持使用间歇性气压压缩预防脑实质出血中的近端深静脉血栓，而药物预防需要单独评估出血风险。

吞咽功能障碍应早期评估，因为误吸可导致肺炎、呼吸窘迫和康复延迟。如果患者有吞咽困难、嗜睡、面部无力、饮水咳嗽或言语障碍的迹象，在评估吞咽功能前不应给予口服食物、水或药片。这一原则是中风后基本组织化护理的一部分。

早期康复很重要，但在脑实质出血后24小时内过早和过度积极的活动可能有害。2022年指南支持多学科康复与出院计划，并允许在病情中等的患者中在24-48小时内开始早期康复，但警告24小时前过早高强度活动的潜在危害。

二级预防和出院后生活

出血性中风后，预防复发事件从医院内就开始。最重要的长期目标是稳定血压控制。2022年指南指出，为预防复发性脑实质出血，如果患者耐受，长期管理中将血压降至130/80mmHg是合理的。

出血后重新开始抗凝药物或抗血小板药物的决定始终是个体化的。医生权衡复发性出血风险与缺血性中风、瓣膜血栓形成、心房颤动中的血栓栓塞或其他药物处方原因的风险。2025年欧洲指南指出，对于有许可适应症的患者重新开始某些抗血栓药物的证据较弱，因此此处特别需要多学科评估。

如果怀疑脑淀粉样血管病、多发微出血或皮层表浅含铁血黄素沉积，医生可能使用磁共振成像(MRI)评估复发性出血风险。2022年指南指出，微出血和皮层表浅含铁血黄素沉积等MRI发现可用于预测复发性脑实质出血。

出血性中风后的改变生活方式具有直接临床意义。血压控制、戒烟、限制大量饮酒、监督下的体育活动、睡眠调整、抑郁症治疗、适度盐饮食和定期使用处方药物可降低复发性中风风险并改善恢复。

出血性中风后的康复应是多学科的：物理治疗、职业治疗、言语和吞咽专家支持、神经心理学支持、疼痛管理、肌张力障碍、情绪管理和家庭教育。目标不仅是生存，而是最大限度恢复运动、言语、吞咽、自理、家庭安全和生活参与能力。

常见问题解答

出血性中风是否总是脑出血？

是的，但有不同类型的出血。脑实质出血是指血液在脑组织内，而蛛网膜下腔出血是指血液在脑膜之间的空间中，通常由动脉瘤破裂引起。

能否根据症状区分出血性中风和缺血性中风？

不可靠。严重突发头痛、呕吐、癫痫发作和快速意识丧失常提示出血，但CT或MRI扫描是确定中风类型的最终诊断工具。

为什么CT扫描对出血性中风如此重要？

无对比剂的CT扫描能快速显示血液、血肿体积、位置、脑室内血液、结构移位和脑积水。没有这些信息，无法安全确定治疗方案。

是否所有患者都需要紧急降低血压？

血压需要监测，但并非人人相同。对于轻中度脑实质出血且收缩压为150-220mmHg的患者，降至130-150mmHg的安全范围通常被认为是合理的，但过度降低可能有害。

如果有人一直在服用抗凝药物，医生会怎么做？

立即停用药物，并尽可能使用特定解毒剂或凝血因子浓缩物中和其效果。治疗策略取决于特定药物、上次剂量时间、肾功能和出血严重程度。

手术是否总是必要的？

不是。手术并非人人需要，取决于血肿位置和体积、脑积水、意识状态和重要结构受压风险。对于恶化的小脑出血，紧急手术的指征通常比许多深部出血更强。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血如何处理？

主要目标是快速定位动脉瘤并防止再出血。为此使用血管内治疗或显微外科夹闭，方法选择取决于动脉瘤解剖和中心能力。

出血性中风后可以给予阿司匹林或其他血液稀释剂吗？

不能自行决定。出血后，任何抗血小板或抗凝药物都应仅与医生讨论，因为必须权衡再出血风险与血栓形成或缺血性中风风险。

康复何时开始？

病情稳定后开始康复。24小时前过早高强度活动可能有害，但推荐多学科康复、出院计划和功能逐步恢复。

预防复发性出血最重要的是什么？

最重要的长期措施是稳定血压控制。同样重要的是戒烟、限制大量饮酒、药物管理、康复、监测和治疗出血的根本原因。

专家要点

Steven M. Greenberg博士，哈佛医学院神经病学教授，马萨诸塞总医院脑出血研究项目主任，2022年自发性脑实质出血指南主席。他的实践关键信息：脑实质出血应作为有组织的紧急情况管理，其中快速诊断、血压控制、凝血功能纠正、专业护理、并发症预防和早期恢复计划至关重要。

Brian L. Hoh博士，佛罗里达大学神经外科主任，2023年动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南主席。他的指南强调，当动脉瘤破裂时，快速确认诊断、在专业中心治疗以及早期将动脉瘤从血流中移除以防止再出血至关重要。

Thorsten Steiner教授，神经病学和神经重症监护教授，法兰克福霍赫斯特诊所神经科主任，2025年欧洲卒中组织和欧洲神经外科学会自发性脑实质出血指南合著者。他的实践论点：治疗不应依赖单一通用方法，而应基于对证据的结构化评估、专业卒中单元、血压监测以及手术或保守方法的个体选择。

Rustam Al-Shahi Salman教授，爱丁堡大学临床神经病学教授，NHS Lothian荣誉顾问神经科医生，脑出血领域领先专家，2025年欧洲指南合著者。他的工作对临床实践重要，因为它强调了基于证据的方法在出血原因、预后、治疗和预防复发性出血方面的必要性。

Gustavo Pradilla博士，ENRICH 2024试验的主要作者，该试验研究早期微创清除脑实质出血。这项研究的关键信息是，脑实质出血的手术治疗正变得更为精确和选择性，早期微创血肿清除可改善适当选择患者的预后，特别是脑叶出血患者。

结论

出血性中风的临床指南围绕五个紧急目标构建：快速确认出血、确定其类型和原因、防止血肿扩大或动脉瘤再破裂、保护大脑免受继发性并发症影响，以及尽早规划恢复。这不是适合家庭监测或自我用药的情况。

对于脑实质出血，计算机断层扫描、血压监测、纠正受损凝血功能、专业卒中或神经重症监护单元、预防癫痫发作、血栓形成、脑积水、误吸以及神经外科指征的个体化评估尤为重要。

对于蛛网膜下腔出血，主要关注点转向识别动脉瘤、防止再出血、通过血管内或手术治疗动脉瘤、控制脑积水以及监测晚期血管并发症。因此，患者应被收治到能够获得血管神经影像、神经外科、血管内治疗和神经重症监护的中心。

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