PARIS, France—对于同时患有冠状动脉疾病和主动脉瓣狭窄的患者，若在TAVI(经导管主动脉瓣植入术)前接受PCI(经皮冠状动脉介入治疗)，其主要不良心血管事件风险仅有小幅降低，这是本周在EuroPCR 2026上公布的一项患者水平荟萃分析的结论。
该分析纳入了四项随机试验——ACTIVATION、FAITAVI、NOTION-3和经导管瓣膜与血管(TCW)研究，结果显示与最佳药物治疗相比，PCI可使MACE(主要不良心血管事件)的相对风险降低30%，这一益处主要源于非计划性血管重建风险的降低。
鉴于这一有限益处，以及近期PRO-TAVI试验发现TAVI前进行血管重建并无优势，主要研究者罗伯托·斯卡辛尼博士(MD, PhD，意大利维罗纳大学)表示，数据表明"与采用最佳药物治疗的保守管理相比，常规PCI可能仅提供有限优势"。
"在死亡率或其他结局方面没有差异，"斯卡辛尼说。他指出，未来对非计划性血管重建需求的减少可用于TAVI前对患者的告知，但还应考虑年龄和虚弱程度等其他变量。
在美国心脏病学会2026年科学会议上，PRO-TAVI研究者表明，对于计划接受TAVI且同时患有冠状动脉疾病和主动脉瓣狭窄的患者，推迟血管重建是一种安全策略。1年后，与TAVI前接受PCI的患者相比，采取推迟策略的患者在全因死亡、心肌梗死、卒中或大出血风险方面无显著差异。推迟组的大出血发生率显著低于TAVI前接受PCI的患者。
EuroPCR课程主任托马斯·库塞博士(MD, PhD，法国马赛CHU La Timone)表示，多年来，血管造影指导的PCI一直在TAVI候选者中实施，主要是因为外科医生在更换主动脉瓣时会绕过病变的概念。然而，他指出，TAVI合并冠状动脉疾病的患者通常病情稳定，无心绞痛，但出血风险高。库塞指出，在PRO-TAVI试验中，仅11%的患者因TAVI后症状持续或加重而需要PCI。
"我们可能可以从常规PCI转向非常选择性的PCI，不需要在TAVI前进行，而是根据需要在TAVI后进行，"库塞说。"TAVI前进行常规PCI并无益处。"
益处源于更少的血管重建需求
在PRO-TAVI之前，其他几项研究也试图了解如何最好地处理合并冠状动脉疾病和主动脉瓣狭窄的患者。
ACTIVATION试验显示TAVI前进行PCI并无优势，但NOTION-3试验表明，如果患者先接受PCI治疗，则MACE会减少。在FAITAVI试验中，与血管造影指导的PCI相比，FFR(血流储备分数)指导的PCI减少了合并冠状动脉疾病和主动脉瓣狭窄患者的临床事件。TCW试验则比较了PCI和TAVI与合并SAVR(外科主动脉瓣置换术)和CABG(冠状动脉旁路移植术)手术在合并疾病患者中的效果。
该荟萃分析纳入了上述四项随机试验，但不包括PRO-TAVI，因为后者于3月下旬才发表。总计694名患者(平均年龄83.1岁；37%为女性)在TAVI前接受了PCI治疗，其中包括439名接受FFR指导PCI的患者和255名接受血管造影指导PCI的患者，而356名患者(82.1岁；34%女性)接受了最佳药物治疗。近54%的患者在TAVI前行血管重建，36%接受了同时进行的手术。
"该队列的基线临床特征反映了一个典型的TAVI队列，年龄非常大，"斯卡辛尼向TCTMD表示。"约20%至30%的患者在基线时有心绞痛症状。"
1年后，PCI治疗组的MACE发生率为8.4%，而药物治疗组为14.3%(风险比0.70；95%置信区间0.49-0.99)。全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死或卒中风险无差异，但PCI治疗组的非计划性血管重建更为少见(风险比0.34；95%置信区间0.14-0.80)。净不良临床事件(NACE)发生率无差异，该终点考虑了出血风险。
按血管重建策略分层，FFR指导的PCI与药物治疗相比，MACE和NACE均有所降低。而在接受血管造影指导PCI的患者中则未观察到这种降低。
"在接受FFR指导PCI的患者中存在显著获益的强烈信号，"斯卡辛尼说。"这与在FAITAVI试验中观察到的结果相似。"他还指出，FAITAVI显示在绝大多数患者中可以可靠地评估FFR的生理学意义。
在讨论中，库塞质疑是否需要进行侵入性冠状动脉造影。在他的实践中，TAVI前的CT评估已足够，如果没有显著的冠状动脉疾病，他们将仅进行TAVI。如果有显著疾病或CT评估不确定，"我们将在TAVI过程中检查冠状动脉，因为我们在股动脉中已有14-Fr鞘管，"他说。"检查冠状动脉非常方便。"
斯卡辛尼对TCTMD表示，冠状动脉造影在其医疗中心仍是标准操作，无论是TAVI前还是在手术过程中。他还补充说，他们在主动脉瓣狭窄情况下评估冠状动脉生理学也相当熟练，尤其是在中度病变的情况下。
"在临床实践中，关于是否进行血管重建，这是一个非常个体化的决策，"他说。"在欧洲，可能在美国较少见，我们治疗的患者年龄非常大，可能虚弱或有许多合并症。对于非常虚弱的患者，不治疗冠状动脉病变而采用药物治疗并在TAVI后重新评估是合理的。我认为这在临床实践中相当常见。"
尽管在他们的荟萃分析中PCI仅显示出小幅益处，斯卡辛尼表示需要进一步随访，他指出在心血管死亡率、心肌梗死和卒中等其他终点方面存在降低的信号。"我认为我们需要更多数据，"他说。血管重建获益的最强信号来自NOTION-3，该研究纳入了FFR阳性病变或至少90%狭窄的患者。
小组其他成员指出了该荟萃分析的一些局限性，指出各试验之间存在异质性，包括主要终点的差异。卡塔尼亚大学的达维德·卡波丹诺博士(MD, PhD)作为小组成员之一表示，下一步显然是联系PRO-TAVI研究人员，将该试验纳入更新的荟萃分析中。
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