快速参考
临床要点
- 病史采集
- 症状发作时间
- 药物史（特别是抗高血压药和抗凝药物，需记录末次给药时间）
- 初始实验室检查
- 电解质、全血细胞计数
- INR、PTT、纤维蛋白原
- 对使用利伐沙班/阿哌沙班患者检测抗Xa活性
- 临床指征明确时进行毒理筛查和妊娠检测
- 气管插管患者需检测动脉/静脉血气
- 抗凝管理
- 药物逆转：
- 华法林逆转：使用维生素K和凝血酶原复合物（PCC）
- 达比加群逆转：依达赛珠单抗
- Xa因子抑制剂逆转：Andexanet alfa
- 溶栓逆转：氨甲环酸
- 肝素逆转：鱼精蛋白
- 抗血小板药物逆转：输注血小板（部分病例可考虑DDAVP）
- ⚠️ 对于疑似华法林/DOAC相关ICH，应在等待实验室结果期间立即经验性给予逆转治疗（2022 AHA/ASA指南推荐）
- 治疗内源性凝血障碍：
- 目标血小板计数＞50×10⁹/L
- 血压控制
- 收缩压初始值150-220 mmHg → 目标130-150 mmHg
- ⚠️ 避免收缩压＜130 mmHg，可能造成脑灌注不足
- 收缩压＞220 mmHg → 目标140-180 mmHg
- 首选药物：尼卡地平或塞来卡地平静脉输注
- 神经外科会诊指征
- 考虑小脑血肿清除
- 脑积水患者考虑脑室引流
- 其他支持治疗
- 控制发热
- 出现异常脑电图表现时行脑电图监测
- 必要时复查CT及CT血管造影
- 初始使用间歇性气动加压进行深静脉血栓预防
病理生理学
血肿扩大
- 3小时内完成CT扫描者中约1/3会出现血肿体积增加
- 常发生于症状出现后6-24小时（凝血异常者可能达48小时）
- 危险因素：抗凝治疗、症状持续时间短、CT显示特定征象
细胞毒性脑水肿
- 血肿周围水肿在数日内逐渐加重，约5-6天达到高峰（Shutter 2019研究）
- 类固醇对细胞毒性水肿无效，仅对血管源性水肿有效
颅内压（ICP）
- 血肿质量效应、周围水肿或脑室出血可导致ICP升高
术语定义
- ICH特指原发或继发性非外伤性脑内出血
- "出血性卒中"包含ICH、缺血性卒中的出血转化及蛛网膜下腔出血，易造成混淆应避免使用
病因分类
小血管病（"原发ICH"）
高血压性脑实质出血
- 常见部位：壳核/外囊（60-65%）、丘脑（15-20%）、脑桥/小脑深部核团（10%）
- 流行病学：占所有ICH的80%（Torbey 2019）
- 诊断线索：慢性白质改变、微出血（MRI梯度回波/SWI序列显示）
脑淀粉样血管病（CAA）详见下文
大血管病因
动脉瘤破裂
- 典型表现：
- 多伴蛛网膜下腔成分
- 常见额叶（前交通动脉）或颞叶（大脑中动脉）部位
- 年轻患者、动脉瘤病史
动静脉畸形（AVM）
脑静脉血栓形成（CVT）继发出血
海绵状血管瘤
硬脑膜动静脉瘘（dAVF）
感染性动脉瘤
Moyamoya病
其他病因
- 肿瘤
- 缺血性卒中的出血转化
- 可逆性脑血管痉挛综合征（RCVS）
- 凝血障碍
- 交感神经兴奋剂使用
- 血管炎
影像学检查
初始检查选择
常规CT血管造影±静脉造影（CTA±CTV）
- I类推荐检查（2022 AHA/ASA）
- 适应证：
- ＜70岁患者的脑叶出血
- ＜45岁患者的深部/后颅窝出血
- 无高血压史的45-70岁患者深部出血
CT静脉造影（CTV）
- 怀疑脑静脉血栓时使用
- 典型征象：脑叶/双侧出血、异常脑水肿
序贯CT扫描
- 初次CT后6-24小时复查评估血肿扩大风险
非增强CT特点
诊断价值
- 血肿呈高密度（抗凝患者可能表现为等密度/低密度，提示凝血障碍）
血肿体积计算（ABC/2公式）
- A=最大径，B=垂直径，C=出血层数×层厚
- ＜30ml预示较好预后，＞70ml传统认为死亡率高
血肿扩大CT征象
- 漩涡征、黑洞征（敏感性32%、特异性94%）、混合密度征、液平面（特异性高提示凝血障碍）、岛状征
脑水肿
- 常规24小时后显现，广泛水肿提示CVT、肿瘤或出血转化
CT血管造影/静脉造影（CTA/CTV）
- 检测动脉瘤、血管畸形等潜在病因
- 对比剂无肾毒性，不应因肾功能延迟检查
MRI检查
- 2日内进行可避免钆剂信号干扰
- 优势：检测肿瘤出血、出血转化、CAA微出血
血管造影
- 确诊性检查：诊断动脉瘤、dAVF、血管炎
- 治疗适应证：CTA阴性但高度怀疑血管病变
气道管理
- 2/3患者无需插管，需避免刺激导致ICP升高
血压管理
目标值
- 初始收缩压150-220 mmHg → 130-150 mmHg
- 特殊情况：收缩压＞220 mmHg → 140-180 mmHg
- 降压药物应在疼痛/焦虑控制后使用
药物选择
- 首选：塞来卡地平（半衰期短易调节）
- 可选：尼卡地平（需警惕低血压）
手术治疗
幕上血肿清除
- STITCH-I/II试验显示手术无显著获益
- 手术指征：明显中线移位、难治性颅高压、血管畸形/肿瘤
小脑血肿
- 适应证：＞15ml、神经恶化、脑干受压、脑积水
脑室出血与EVD
- 40%ICH患者合并脑室出血
- 外部脑室引流（EVD）适应证：脑积水致意识下降
- 静脉内tPA可改善生存率但不影响功能预后
癫痫管理
- 临床发作约10%，但亚临床发作率更高
- 适应证：意识障碍与影像不符、发作史、亚临床癫痫
- 不推荐预防性使用苯二氮䓬类
其他支持措施
- 发热控制：定时对乙酰氨基酚，难治性发热使用降温设备
- DVT预防：24-48小时后使用低分子肝素（需CT证实血肿稳定）
预后评估
- 1年生存率50%，5年生存率30%，仅20%恢复独立生活能力
- 不良预后因素：血肿＞60ml、GCS＜8、深部/幕下出血、脑室扩展
- ICH评分局限性：未考虑可逆性因素（如脑积水）
特殊类型
原发性脑室出血
- 占非创伤性ICH的3%，需血管造影排除病因
脑淀粉样血管病
- 65岁以上人群患病率5%，典型表现：枕叶/顶叶脑叶出血
- 与阿尔茨海默病相关，抗凝可诱发再出血
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