摘要
颈动脉狭窄是临床常见病症，具有引发严重脑血管事件的高风险。早期识别颈动脉斑块并借助多模态影像技术进行细致分析，是制定预防策略以降低脑梗死风险的关键步骤。临床症状（如6个月内短暂性脑缺血发作、轻度卒中或复发性一过性黑矇）和狭窄程度是国际指南推荐治疗方案的核心依据：保守药物治疗或机械血运重建。根据欧洲血管外科学会指南，症状性患者狭窄>50%或无症状患者狭窄>60%建议行血运重建。然而，近期斑块易损性研究强调患者个体特征及合并症对斑块炎症的影响，提示即使狭窄程度未达临界值，也可能需干预。影像学检查需关注溃疡形成、新生血管、纤维帽厚度及脂质核心等易损特征。药物治疗通过控制心血管危险因素延缓斑块进展，新型抗炎药物和斑块调节药物研究正在开展。血运重建包括传统手术（CEA）、血管内治疗（CAS）和混合技术（TCAR），三者在安全性及并发症风险上具可比性，但存在性别差异等新关注点。本文提出治疗选择应综合考虑性别、解剖特征、合并症及中心经验。
1. 引言
由于人口老龄化和心血管危险因素增加，颈动脉狭窄已成为常见病症，具有高致残致死率。当动脉粥样硬化斑块造成颈动脉管腔50%以上狭窄时，可能引发血流动力学改变和血栓/栓塞事件，导致脑缺血。尽管药物治疗使同侧脑梗死风险每年降低约1%，仍有15%的脑梗与此相关。非侵入性影像技术（超声、CTA、MRA）的应用促进了斑块检测和分级，为治疗决策提供依据。治疗选项包括药物治疗、CEA、CAS及TCAR。血管内治疗因其微创优势使用率上升，但CAS与CEA的适应症高度重叠，TCAR作为新型选择具有较低围手术期并发症优势，但临床经验有限。
2. 颈动脉狭窄影像评估
影像学在区分卒中低风险与高风险患者中起核心作用。北美学派（NASCET）、欧洲学派（ECST）和通用颈动脉评估（CC）系统主要用于测量狭窄程度，但近期研究表明斑块易损性参数（如斑块内出血、溃疡、新生血管、脂质核心）对决策更具指导意义。新技术如壁面剪切应力（WSS）测量和斑块负荷分析可能成为新兴评估指标。
超声技术
常规B超和彩色多普勒是首选检查，能动态评估斑块形态和血流变化，但高度依赖操作者经验。对比增强超声（CEUS）可量化斑块新生血管，3D超声和矢量血流成像（VF）能精确测量斑块体积和WSS。
CT血管造影（CTA）
作为二线检查，CTA具有标准化程度高、能评估颅内外动脉全貌的优势，但存在辐射暴露和过敏风险，且无法进行血流动力学研究。
磁共振成像（MRI）
可多参数评估斑块成分（如IPB、纤维帽、脂质核心），安全性优于CTA，但成本较高且易受运动伪影干扰。新型WSS测量序列的开发可能提升其应用价值。
3. 治疗指征与方案
治疗争议
尽管多项临床试验推动指南更新，不同专科对卒中预防策略仍存差异。药物治疗（生活方式调整+危险因素控制）是基础，而CEA、CAS和TCAR的选择需综合评估。
临床试验启示
CREST研究显示CAS与CEA的30天卒中/心梗/死亡联合终点相当。CREST-2和SPACE-2试验进一步探索优化药物治疗（OMT）与机械干预的平衡，发现低/中危患者可能无需手术干预。
4. 药物治疗
危险因素管理
戒烟可使5年卒中风险降低44%，地中海饮食使4年卒中风险下降60%。LDL控制目标为55mg/dL，高血压患者血压应<130/80mmHg。GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂可降低心血管事件风险。
抗血小板治疗
无症状患者狭窄>50%建议长期阿司匹林。症状性患者需双抗（阿司匹林+氯吡格雷），但需警惕出血风险。新型抗炎药物（如miRNA调节剂）处于研究阶段。
5. 血管重建治疗
手术治疗（CEA）
适用于解剖条件适宜患者，可分传统（纵行动脉切开）和翻转式（横切口+远端再植入）术式。补片血管成形术可降低再狭窄风险。术后需终生抗血小板治疗，女性患者围手术期卒中风险较高。
血管内治疗（CAS）
适应症与CEA相当，优势在于微创性。操作需神经保护装置（远端滤器或逆向血流）辅助，支架类型（开孔/闭孔/双层）影响疗效。术后需双抗3个月，再狭窄率约2-5%。
混合技术（TCAR）
通过颈动脉直接穿刺建立逆向血流，降低栓塞风险。适合高手术风险患者，具有创伤小、恢复快的优势，但需严格把控解剖适应证（颈动脉直径4-9mm等）。
技术比较（表1）
| 术式 | 主要指征 | 优势 | 劣势 |
|---|---|---|---|
| CEA | 症状性≥50%或无症状≥70% | 金标准，长期获益明确 | 有创，神经损伤风险2-3%，恢复期长 |
| CAS | CEA高危患者（解剖/合并症） | 微创，无需全麻 | 围手术期卒中风险高1.48倍，老年患者风险尤著 |
| TCAR | 高危手术患者（如年龄>80岁） | 神经保护优于CAS，住院时间短 | 解剖限制多，长期疗效待验证 |
6. 讨论
多学科协作制定个体化方案是未来方向。ECST-2研究提示CAR评分需纳入更多易损性参数。患者教育（如危险因素控制）至关重要。技术选择应考虑年龄、合并症及解剖特征：>70岁优选CEA，高心脏风险选CAS，复杂解剖选TCAR。荟萃分析显示CEA长期卒中预防更优，而CAS心梗风险较低。女性患者CEA风险较高，需扩大CAS临床数据验证。高通量中心（年手术>50例）可降低并发症率。
【全文结束】
