一份报告揭示,诺福克郡一位养老金领取者在家中受伤后等待医护人员超过五小时,最终因这一延误而死亡。
埃德娜·威格特(Edna Wiggett)去年9月19日在自家房屋内摔倒,被发现后于当晚11:42拨打了救护车电话。
然而,尽管急救服务被告知这位85岁老人的状况正在恶化,医护人员直到次日凌晨4:51才到达现场。
现在,一名验尸官的调查认定,她长时间等待救助的时间促成了她的死亡。
验尸官罗宾·韦耶尔(Robin Weyell)。(图片:Denise Bradley)
助理验尸官罗宾·韦耶尔已向英格兰东部救护车服务NHS信托(EEAST)发出正式警告。
他认定,延误实质性地恶化了威格特夫人的状况,她后来在诺福克和诺里奇医院(N&N)接受髋部骨折手术后死亡。
"她在入院前躺在地板上等待救护车的漫长等待时间对她的死亡产生了不止是微小的贡献,"他说道。
他现已向救护车信托发出预防未来死亡报告,警告如果不采取行动,存在发生类似死亡的风险。
他的报告重点关注威格特夫人急救电话处理中的失误,因为关于她状况恶化的最新信息未被用于重新考虑响应的紧急程度。
在位于诺里奇市政厅的诺福克验尸官法庭进行的死因调查中获悉,在最初的999呼叫后,后来又打了一个电话报告威格特夫人疼痛加剧。
但她的病例未被重新分诊,也没有考虑升级响应类别。
诺福克验尸官法庭(图片:Denise Bradley)
韦耶尔先生认定,正是这一失误导致了派遣救护车的进一步延误。
在他的报告中,他表示:"在调查过程中,我的调查揭示了引起关注的问题。
"在我看来,如果不采取行动,未来可能会发生死亡。"
威格特夫人最终被送往科利尼的N&N医院,她于9月27日接受了骨质疏松性股骨颈骨折手术。
然而,她从未康复,并于两天后在医院去世,时间为9月29日。
她的医学死亡原因被记录为心力衰竭,髋部骨折和新发心房颤动被列为促成原因。
长时间躺卧跌倒、高血压、慢性肾病和虚弱也被医生记录在案。
预防未来死亡报告仅适用于验尸官相信必须吸取教训以减少类似悲剧再次发生风险的情况。
诺福克和诺里奇医院(图片:Newsquest)
"显著的运营压力"
EEAST随后对验尸官提出的关切作出回应,承认在处理威格特夫人护理方面存在失误。
该机构首席执行官尼尔·莫洛尼(Neill Moloney)本月早些时候就999呼叫的处理写信给验尸官。
他的信件承认,虽然收到的威格特夫人的第一个呼叫被正确分诊并得到适当处理,但在第二次呼叫期间,基于她病情变化重新分诊的机会被错过。
"当晚EEAST面临显著的运营压力,源于高呼叫需求和该地区各急性医院救护车交接的延误,"他表示。
"未能在收到提供相关信息(疼痛增加)的第二次呼叫后重新分诊威格特夫人的病例并考虑重新分类,导致了救护车派遣的延误。
"在第二次呼叫时进行重新分诊不太可能导致更高类别的分诊,因为疼痛不包括在[999]分诊问题中。"
他补充说,EEAST工作人员已被提醒重新分诊这类呼叫,威格特夫人的病例将在学习小组中进行讨论。
该报告还被发送给卫生和社会保障部、NHS英格兰、护理质量委员会、诺福克健康观察和健康服务安全调查机构。
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