【简要要点】
- 将认知功能整合到心血管框架中，有助于指导多重用药管理、减药支持、早期能力评估、预先护理计划和谵妄筛查。
- 优化美国心脏协会(AHA)"生命必需八大要素"(Life's Essential 8)与降低认知障碍(CI)风险相关，应在老年人心血管疾病预防中予以优先考虑。
- 认知障碍老年人在心血管试验中仍代表性不足；因此，临床决策通常依赖于二次分析、观察性数据和个体化的风险/获益评估。
具有心血管(CV)风险因素或已确诊心血管疾病(CVD)的老年人，发生认知障碍(CI)的风险增加。这种风险在多种疾病中都有体现，包括高血压、心房颤动(AF)、心力衰竭和冠状动脉疾病。患有认知障碍和心血管疾病的成年人常伴有多种非心血管疾病，包括多病共存、肌肉减少症、虚弱和社交隔离，这些进一步复杂化了他们的管理。
管理方法可能具有异质性，一些患者接受更为保守的治疗方法（例如，较少使用侵入性评估或血运重建，更高的血压[BP]目标，以及不太积极的低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]降低），而另一些患者尽管对治疗相关不良事件更为敏感，却可能接受更为积极的治疗。这些模式往往反映的是个人经验和机构实践，而非循证方法，主要是因为认知障碍患者在临床试验中代表性不足，且现有证据通常仅限于二次分析。因此，全面应对这些挑战的框架可能支持目标一致的护理、更早的目标护理讨论、预先护理计划(ACP)、适当情况下的姑息治疗参与，以及减轻护理负担和治疗相关不良事件的努力（图1）。
【图1：心血管护理中的认知障碍：个体化管理框架】
ACP = 预先护理计划；ADL = 日常生活活动；BP = 血压；CI = 认知障碍；CV = 心血管。
【认知障碍如何复杂化心血管疾病管理】
挑战1：自我管理和护理协调能力下降。根据认知障碍的严重程度，早期症状（例如，微妙的体重增加、功能能力下降、血压波动）的识别可能会延迟。此外，社会和行为障碍（例如，因尴尬和不适而不敢提问）可能进一步延迟就医。
挑战2：多重用药和药物复杂性。心血管疾病患者中多重用药现象很常见。在558名因心力衰竭住院的65岁及以上医疗保险参保成年人中，84%在入院时和95%在出院时被处方了≥5种药物；42%在入院时和55%在出院时被处方了≥10种药物。心脏治疗方案通常需要每日两次给药、剂量调整和不良反应监测，这进一步增加了复杂性。
挑战3：治疗相关不良事件。患有痴呆或中重度认知障碍的个体可能面临更高的治疗相关不良事件风险。例如，在接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，痴呆与更高的院内谵妄、死亡率、肾损伤、跌倒和30天再入院率相关。
挑战4：知情同意和共同决策。根据认知障碍的严重程度，决策能力可能受损，需要代理决策者。当考虑侵入性操作并需要共同决策时，这种情况会带来挑战。
挑战5：临床试验中代表性不足。认知障碍成年人通常在心血管临床试验中被排除或代表性不足。即使被纳入，认知评估通常也仅限于单一的有效筛查工具，而非全面测试。因此，治疗决策通常基于观察性数据推断。
【应对认知障碍相关挑战的实用策略】
- 在治疗开始时，临床医生可以向患者提供简单、符合其阅读能力的书面指导，说明如何、何时评估症状和潜在不良事件。
- 结构化电话支持、护理人员参与，加上整合的就诊安排和指定联系人，可以进一步减少医疗服务碎片化。
- 常规药物审查可以支持更安全的处方，同时优先考虑使用复方药片、整合用药时间表、护理人员参与，以及适当情况下的减药。可用工具包括STOPP/START（老年人处方筛查工具/提醒正确治疗筛查工具）标准、Beers标准和PRISCUS 2.0列表，以及使用电子健康记录（临床决策支持和对潜在不适当药物的警报）。
- 早期能力评估可使用经过验证的工具进行，如MacCAT-T（MacArthur治疗能力评估工具）或ACE（能力评估辅助工具），尤其是在高级认知障碍患者中。
- 早期预先护理计划(ACP)可在符合阅读能力的决策辅助工具支持下进行，并反复确认护理目标。有助于此过程的工具包括加州大学旧金山分校的PREPARE（为您的护理做好准备）计划、Aging with Dignity的Five Wishes（五大愿望）以及Ariadne Labs的严重疾病对话指南。
- 涉及老年医学和姑息治疗专家可以促进这些对话，并提供更全面的方法（包括护理导航和护理人员支持）。
- 当计划进行手术时，可以实施非药物、多组分干预措施，如美国老年医学会AGS CoCare®: HELP（前身为医院老年生活计划）以降低谵妄风险，同时结合简短的谵妄筛查工具，如Nu-DESC（护士谵妄筛查量表）、CAM（混淆评估方法）、bCAM（简短混淆评估方法）或4AT（警觉性、简短精神测试-4、注意力、急性变化/波动过程评估测试），以促进谵妄的早期识别。
- 试验管理策略可提高方案的包容性。策略包括避免默认排除、确保社区参与和护理人员参与、使用修改后的知情同意书和法律授权代表途径，以及减少入组后的就诊负担。可用资源包括杜克大学临床与转化科学研究所的5Ts（目标人群、团队、工具、时间、适应提示）框架，用于将老年人纳入研究；美国国家老龄化研究所的OutreachPro；以及针对阿尔茨海默病和痴呆症临床试验招募和保留的ADORE资源。
【心血管疾病治疗如何影响认知功能】
通过美国心脏协会(AHA)的"生命必需八大要素"(LE8)评估和优化心血管健康与更好的认知功能相关。LE8包括饮食、身体活动、尼古丁暴露、睡眠、体重管理、胆固醇、血糖和血压管理。这些领域在心脏病学实践中很熟悉，为认知和心血管健康提供了一个实用的框架。在EBBINGHAUS研究结果中，非常低的LDL-C水平（低至35 mg/dL）在5.1年的中位随访期内与认知障碍无关。对于某些门诊成年人，SPRINT MIND试验结果支持将收缩压积极降低至<120 mm Hg，以减少轻度认知障碍。然而，需要额外注意避免症状性低血压、体位性低血压、跌倒和过度降低血压。在血糖控制方面，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂可能具有新兴但未经证实的认知益处。
Jamil等人在最新综述中总结了其他心血管特异性考虑。在心房颤动(AF)中，有效的卒中预防和特定的节律控制策略可能减少认知下降，但长期认知获益的因果证据仍然有限。对于同时患有脑淀粉样血管病或正在接受抗淀粉样蛋白单克隆抗体治疗的心房颤动患者，由于脑出血风险增加，抗凝决策可能更为复杂，这为左心耳封堵器留下了潜在作用。经导管主动脉瓣植入术与稳定或改善的认知评分相关，特别是在基线存在认知障碍的患者中。最后，颈动脉再血管化在无症状个体中未显示出认知获益，正如CREST-2结果所示（该试验比较了高分级无症状颈动脉狭窄患者的再血管化与药物管理）。
【管理认知障碍和心血管疾病成年人的未来方向】
首先，需要进行专门的前瞻性研究，不系统性排除认知障碍成年人，以确定哪些认知障碍老年人最可能从特定心血管干预中获益，哪些更可能经历净伤害，并更好地表征他们的认知轨迹。
第二，数字认知预筛查、预测模型和数字健康平台可能最终支持早期识别、更积极的风险因素优化和预先护理计划，但需要前瞻性验证。
第三，需要与认知专家合作，开发共同管理这些个体的框架，以平衡获益和危害。
第四，医疗系统应投资于专门的心血管衰老项目，如克利夫兰诊所、西奈山医院以及新加坡/亚洲的模式，以开发和测试这些框架。
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