特朗普政府正在测试一个新的10年期项目，该项目基于价值的慢性病管理，高度依赖技术和人工智能来扩大服务患者群体规模。
许多被选中参与首批技术赋能慢性病管理模式的150家数字健康公司对此持乐观态度，认为这标志着互联护理的转折点，并能证明AI赋能的医疗服务确实能改善成本和质量。
医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)于去年12月宣布推出"通过有效可扩展解决方案推进慢性病管理"(ACCESS)模型，作为一个10年期的支付项目，旨在鼓励使用技术治疗慢性疾病。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)希望ACCESS模型能为治疗糖尿病、高血压、慢性肾病、肥胖、抑郁和焦虑等疾病的技术提供稳定、持续的支付。
ACCESS模型与医疗保险和医疗补助服务中心的目标一致，即到2030年让所有传统医疗保险受益人都处于责任医疗关系中。同时，这也与特朗普政府将健康技术交到医疗保险受益人手中的重点相契合。
许多健康科技高管表示，该模型打破了医疗保险患者获取数字健康技术的障碍，提高了患者选择权。
Withings Health Solutions(ACCESS项目参与者)的价值基础护理副总裁帕特里克·希恩(Patrick Sheehan)表示："在当前环境下，所有支付方都存在一个问题：如果你想获取某种福利，比如数字健康项目，你只能使用你的支付方已签约的项目。而ACCESS实际上是在创建一个自由的医疗保险应用商店，你可以从中选择最适合你的项目。"
CMS的ACCESS模型创建了一类新的医疗保险B部分提供者——ACCESS组织，这些组织可以为管理符合条件的慢性疾病获得基于结果的支付。该模型摒弃了远程患者监测(RPM)和慢性病管理(CCM)的计费代码，这些代码为特定活动提供支付。
Arcadia Institute主席阿尼什·乔普拉(Aneesh Chopra)表示："这种访问模型引入了一种替代方法，即完全摒弃计费代码，采用这些新的基于结果的支付方式。"曾担任美国首位首席技术官的乔普拉主张，ACCESS模型通过消除复杂性使基于价值的医疗可扩展，从而重新定义了基于价值的医疗。
乔普拉指出，人工智能技术的使用使公司和提供商能够将稀缺资源——护理管理——变得丰富，从而扩大服务更多患有慢性疾病的患者规模。
乔普拉告诉Fierce Healthcare："这些AI代理可以接触更多患者并提供更高质量的互动，使你几乎可以与每一位未控制的高血压患者进行交流，而过去你可能只会将他们分层到高风险患者群体。"
他补充道："CMMI正在通过通缩商业模式、简化的实施方法和易于与其他支付方扩展的实施指南，加速新技术进入医疗保险项目。这是一个深思熟虑、协调一致的方法，旨在将丰富的护理管理带到全国各处。"
Innovaccer旗下Story Health的医学总监阿舒尔·戈维尔(Ashul Govil)博士表示，公司已做好准备在ACCESS这样的基于结果的模型中取得成功。Innovaccer于去年9月收购了这家数字专科护理平台。
戈维尔说："我们使用的技术已经能够扩展护理服务。你需要能够依靠更少的资源为更大规模的患者提供护理，同时仍能获得预期结果。我们已经证明我们可以做到这一点。我们拥有的技术平台可以与医疗记录和药房数据融合，真正将所有数据集中在一个地方，使任何临床医生都能更轻松地做出决策。"
他补充道："在某种程度上，[ACCESS模型]将是AI赋能护理在大规模应用中的测试。你将真正测试这种AI赋能的护理是否确实能改善结果并降低成本。它也是基于价值医疗的演变，将基于价值的医疗真正转向以结果为导向的模式。"
希恩指出，向医疗保险患者开放数字健康应用程序和AI赋能工具也存在潜在的负面影响。
他说："我认为我们需要关注的是，如果我们不能以负责任的方式做这件事，并且过度优化我们在ACCESS项目中拥有的直接面向消费者的策略，可能会导致护理碎片化。可能会导致首批参与者中出现不良结果。所以我现在关注的是，我们作为首批参与者，不仅仅是Withings，如何与初级保健医生合作，确保这不会成为另一个导致护理碎片化的因素？"
ACCESS模型的项目轨道包括：早期心肾代谢(高血压、血脂异常、肥胖和前糖尿病)；心肾代谢(糖尿病、慢性肾病、动脉粥样硬化性心血管疾病)；肌肉骨骼(慢性肌肉骨骼疼痛)；以及行为健康(抑郁和焦虑)。
CMS表示，该模型基于每个人起点的临床改善或疾病控制，例如帮助高血压患者将血压降低10毫米汞柱。在2026-2027年绩效期间，至少50%的关联受益人必须达到所有要求的结果目标，参与者才能获得全额支付。
该模型将于7月5日启动，持续至2036年6月30日。
数字健康公司对支付率看法不一
ACCESS模型项目首批参与者由数字健康和互联护理公司、AI原生初创公司、ACO赋能公司以及技术赋能的健康计划公司组成。150名参与者中包括AI医生初创公司Doctronic、虚拟营养疗法提供商Berry Street、紧密整合的医疗保险优势计划Devoted Health、ACO赋能公司Aledade和Guidehealth、互联设备公司Withings以及可穿戴设备制造商Whoop。
许多规模较大的数字健康公司明显未出现在参与者名单中。
今年3月初公布的ACCESS模型支付率低于行业预期，且低于当前计费模式。根据不同模型轨道，支付率范围为每位受益人每年90至420美元(即每月7.50至35美元)。
Fierce Healthcare确认，去年上市的两家数字健康公司Omada Health和Hinge Health均选择今年不申请ACCESS模型。另一家与1000多家企业客户合作的规模化公司Sword Health目前也未参与。
Omada Health总裁邵伟力(Wei-Li Shao)告诉Fierce Healthcare："虽然我们选择不参与首批项目，但我们相信项目结构——为医疗保险中技术支持的慢性病管理提供基于结果的支付——是正确的方向。这一愿景没有改变，我们对它的热情也没有改变。"
他说："不幸的是，我们的评估是，支付水平无法覆盖提供高质量、循证护理的成本，而这些护理是医疗保险受益人应得的。按照目前的支付结构，这些费率将使我们无法为慢性病患者提供可持续的结果。"
他补充道："同样，我们评估认为，将成为ACCESS合作伙伴并向该项目转诊患者的提供商对可行性也有类似的担忧。我们希望该项目成功，目前我们的努力将集中在我们目前支持的政府赞助计划——医疗保险优势计划上。"
战略公司Capstone的一份研究报告指出，低于预期的报销率给模型参与者带来了负利润风险。
许多ACCESS模型参与者指出，支付率将要求提供商大力依靠技术和人工智能，并专注于提高运营效率。
ACCESS模型参与者、Pair Team联合创始人兼CEO尼尔·巴特利瓦拉(Neil Batlivala)表示："如果你想建立一个真正扩展报销并激励技术，最终激励AI使用的护理模型，[报销率]必须保持在这个水平。我确实同意这是为每个人提供AI护理经理和AI伴侣的正确方式，并真正激励这种做法。"
AI原生预防性心脏健康初创公司Empirical Health联合创始人布兰登·巴林格(Brandon Ballinger)调侃道："我认为我们应该停止抱怨报销率，想办法更高效地提供护理。我认为医疗保险设定的报销率要求你必须使用软件，而不仅仅是增加人手来提供护理。我们的系统必须朝这个方向发展。我们面临初级保健严重短缺的问题。"
他补充道："如果我们要解决头号死因——心脏病，我们需要以可扩展的方式进行。我们必须以利用软件的方式进行。当然，它需要临床医生的监督和指导；它不会取代临床医生，但我们必须考虑比单纯雇佣大量人员更根本上更高效的方法。我认为医疗保险在政策和监管方面的做法非常好，它创造了市场力量，让最佳解决方案涌现出来。"
希恩表示，报销率符合Withings的成本结构，"但我们也很幸运，既是设备制造商，又因为我们的消费者基础和医疗系统合作伙伴而几乎没有营销成本，"他说。
乔普拉认为CMS将支付率设定得"恰到好处"。他指出："这为我们如何报销健康结果开启了一个新方向，摆脱了传统的共享服务精算方法，更倾向于替代单位按服务收费活动。我们正在购买明确定义的结果。"
他补充道："即使我们在成本上达到收支平衡，并获得质量改进，对整个系统来说可能仍然是一个巨大成功。"
Story Health的戈维尔指出，ACCESS模型可能不适用于依赖按服务收费的医疗实体。他说："我认为这是医疗机构和传统提供商难以参与的一个原因，这很遗憾，因为归根结底，这些机构拥有适当提供护理的可靠记录。关于150家公司的公告，有趣的是，其中大多数从未真正提供过护理或向患者展示过任何实际成果，现在他们将接收所有这些新患者。问题是，当然，他们可能能够在财务背景下做到这一点，但他们实际上能在多大程度上为患者做正确的事情？至少对我来说，这是一个悬而未决的问题。"
戈维尔补充道："我确实认为从长远来看，CMS的ACCESS项目要取得成功，唯一途径是大量使用AI。问题是，我们如何安全地实现这一目标？如果你想负责任地做这件事，你愿意在财务上先承担一些损失，学习什么是安全的。你如何安全地提供AI护理，以便最终你能够真正扩展并建立一个更以AI为中心，甚至可能以AI为先的系统？"
ACCESS模型如何推动健康计划和雇主采用
今年2月，CMS宣布，代表医疗保险优势计划、医疗补助和商业保险覆盖的1.65亿成员的商业支付方也同意与ACCESS模型的支付方式保持一致。
这些商业支付方同意与提供商达成安排，为使用医疗技术提供持续的、基于结果的支付。这些计划还同意与初级保健和转诊提供商合作，这是CMMI ACCESS模型的一个特点。
参与ACCESS的营养疗法平台Berry Street的首席商务官理查德·傅(Richard Fu)表示："虽然这是针对CMS的，但商业人群通常会基于此采取后续行动。这可能不会立即发生。雇主市场肯定不同。那里有完全不同的考量，但通常有很多灵感来自成功的项目。我们看到商业雇主世界对更多基于价值的讨论和基于价值的安排类型表现出极大的热情。所以不一定直接与ACCESS相关，但如果ACCESS可行，我认为商业领域可能会考虑采用类似的东西。"
傅指出，Berry Street参与ACCESS是为了展示其对结果和护理交付的关注。
他说："这验证了我们的关注点，即确保每个人都能随时随地获得营养护理。"
美国人事管理办公室(OPM)在其2027年联邦雇员健康福利计划承保商函中概述了"明确向预防、健康和长期健康结果转变"。在一份新闻稿中，OPM特别提到了数字治疗、促进成本效益高的护理场所以及减少不必要的或低价值的服务。OPM的技术指南提到了浪费和不适当服务减少(WISeR)模型，该模型将在六年内在六个州测试使用技术和AI来评估选定服务的适当性。
乔普拉指出："这是一个相当有趣的反馈循环，CMMI甚至尚未启动，而联邦政府作为自保雇主，几乎同时要求纳入这些能力。对于该机构来说，将其作为多支付方方法，并明确关注自保雇主是一种胜利，因为如果你看看签署承诺的支付方，有很多蓝十字计划、联合健康和Cigna，它们也拥有相当健康的雇主组合。"
各公司如何为7月5日做准备
许多参与ACCESS模型的健康科技高管表示，与初级保健医生和提供商紧密合作将是项目成功的关键。
ACCESS模型允许医疗保险B部分临床医生获得大约每次审查30美元的共同管理费——每位受益人每年最高100美元——用于与ACCESS组织协调护理。
Pair Team的巴特利瓦拉表示："尚未确定的是PCP和ACCESS提供商之间的共同管理工作流程——这仍然很大程度上悬而未决。我认为PCP将希望与易于实施且具有高质量结果的ACCESS提供商合作。我认为他们也在考虑'ACCESS提供商能否帮助我满足其他基于价值的需求？'"
Story Health作为其护理模式的一部分，已经与提供商和医疗系统合作，可以将患者转回传统的实体护理提供商，以获得更高级别的护理。
戈维尔说："我们正在为我们合作的医疗系统、诊所和ACO准备如何实际构建将患者转给我们的结构。你们可以继续为他们提供已经提供的优质护理，我们可以补充提供ACCESS关注的这些结果，因此只需确保我们拥有正确的转诊模式，并在需要时将患者转回给你们。"
希恩表示，Withings也专注于与ACO和医疗系统合作伙伴整合，以建立有效的共同管理工作流程。
他说："我认为这是一个非常强大的举措，我们处于一个很好的位置来做这件事，但我们需要与初级保健和ACO深入合作和伙伴协作。"
他补充道："我认为让我夜不能寐的是，这允许定向受益人营销。它允许患者对自己想使用的项目有很多选择。但如果我们不能负责任地做这件事，我们不希望ACCESS因为没有与管理患者日常生活的组织合作而失败。但是，让我兴奋的是，如果我们能够理清整合工作流程，如果我们能够找到正确的协作模式，我认为这里有巨大的潜力。"
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