摘要
背景 瓣膜性心脏病中的种族差异已有充分记录，但针对二尖瓣反流(MR)的具体证据仍然零散。本研究考察了在全民医疗体系中，中重度MR患者在死亡率和治疗可及性方面的种族差异。
方法 这项回顾性队列研究利用自然语言处理(NLP)技术，从南伦敦三级医疗中心的数字健康记录中提取人口统计学、临床、超声心动图和经济社会数据。2010年至2023年间诊断为中度或更严重MR的成年患者按种族(白人、黑人、亚裔)分层。主要结局是全因死亡率和手术/经导管干预率。多变量Cox回归和竞争风险分析对人口统计学特征、MR特征、合并症和社会经济剥夺因素进行了调整。
结果 该队列(n=6665)包括5331名(80.0%)白人、958名(14.4%)黑人和376名(5.6%)亚裔患者，相对于当地人口统计学数据，少数民族比例不足。黑人患者就诊年龄更小(65.4岁vs 72.2岁；p<0.001)，社会经济剥夺程度更高(中位IMD十分位数3 vs 5)，合并症负担更重，且主要为继发性MR(91% vs 85%；p<0.001)。白人、黑人和亚裔患者的粗死亡率分别为每1000人年103.8、88.1和80.4。经调整后，种族与死亡率(黑人vs白人：HR 0.90；95% CI 0.80至1.00；p=0.06)或干预(OR 0.81；95% CI 0.59至1.11；p=0.18)无独立关联。社会经济剥夺与死亡率(HR 0.97/IMD十分位数增加；p<0.001)和干预率独立相关。黑人患者的粗干预率低于白人患者(6.9% vs 12.7%)，在对MR病因、合并症和社会经济剥夺进行调整后，这一差异减弱，且不表现为独立关联(OR 0.81；95% CI 0.59至1.11；p=0.18)。
结论 与当地人口统计学数据相比，MR在少数民族患者中似乎被低估，且发病年龄更小，并伴有更高比例的继发性MR和合并症。一旦被识别，临床因素和社会经济剥夺而非种族本身驱动结局和治疗可及性，种族与死亡率或干预之间没有统计学上的独立关联，尽管考虑到队列规模，不能排除小幅但具有临床相关性的差异。这些发现强调了在多样化社区中加强瓣膜疾病检测的必要性，以及解决心血管健康社会经济决定因素的策略。
已知的相关研究
- 瓣膜性心脏病诊断、治疗和结局中的种族和民族差异已有充分记录，但这些差异是否延伸到全民医疗环境中的二尖瓣反流，特征仍不明确。
本研究的新发现
- 与当地人口普查数据相比，该二尖瓣反流队列中的黑人和亚裔患者比例明显不足，提示存在漏诊。被识别的患者年龄更小、合并症更多，并且继发性二尖瓣反流占主导。这种表型特征而非种族本身很大程度上解释了观察到的差异。在对这些临床和社会经济因素进行调整后，种族与死亡率或干预无独立关联，表明观察到的差异由疾病特征和剥夺程度介导。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 这些发现支持在种族多样化和社会经济剥夺人群中开展社区外展和针对性筛查计划，旨在减少漏诊和晚期疾病就诊。这也强调了处理心血管健康可改变上游决定因素以减少二尖瓣反流结局不平等的重要性。
引言
二尖瓣反流(MR)是发达国家中最常见的瓣膜性心脏病[1,2]，在≥75岁人群中，中度或重度MR影响10%-16%的人口[3]。由于心力衰竭导致的继发性MR发病率不断上升，这一人口结构变化进一步加剧，预计到2050年前总体患病率将翻倍[3]。因此，MR的负担将持续增加，给全球医疗系统带来日益增长的需求[4]。
心血管疾病结局中的种族和民族差异在多个领域已有充分记录，尽管文献中应用的术语并不总是一致。在瓣膜性心脏病方面，来自美国的大规模人群研究表明在诊断、治疗可及性和结局方面存在显著差异[5]。国家住院样本和胸外科医师学会数据库显示，与白人患者相比，患有主动脉瓣狭窄(AS)的黑人和西班牙裔患者接受瓣膜置换的比率低2-3倍，尽管他们在更年轻且疾病更严重时就诊[6,7]。在结构性心脏介入治疗中也出现了类似模式，少数民族仅占接受经导管手术患者群体的4%-8%，尽管他们在老年人口中占更大比例[6]。对南伦敦AS的类似研究表明，黑人患者就诊更晚、疾病更严重，治疗率较低且死亡率更高[8]。
关于MR结局和治疗的种族差异证据仍然稀少且不完整。最近研究表明，接受经导管二尖瓣缘对缘修复(M-TEER)的黑人患者比白人患者年轻10-15岁，合并症负担更高，短期结局相似，但长期死亡率更差且再入院率更高[9,10]。然而，大多数证据关注手术结局，而非上游获取障碍，并且未能充分检查影响治疗可及性和结局的种族与社会经济因素的交叉点。
本研究的主要目标是描述南伦敦大型人群队列中MR结局和治疗可及性的种族和民族差异。次要目标是考察不同人群中的全因死亡率(ACM)趋势、瓣膜干预率，同时考虑社会经济剥夺(SED)和疾病严重程度。
方法
伦理声明
本研究在健康研究局(RAIDER研究数据库伦理批准，REC 22/NW/0298)下进行，并符合《赫尔辛基宣言》。由于回顾性观察设计，免除书面知情同意要求。
患者和公众参与
这是一项回顾性观察研究，因此患者未直接参与调查设计。本研究的发现与当地和更广泛患者社区高度相关，将作为改善瓣膜性心脏病检测工作的部分进行传播。
研究设计和人群
这项回顾性队列研究利用了盖伊和圣托马斯NHS基金会信托的电子健康记录(EHR)，该多站点三级学术医疗中心是南伦敦结构性心脏病的区域转诊中心。2010年1月至2023年11月期间通过经胸超声心动图诊断为至少中度原发性MR(等级≥2+)的成年患者(≥18岁)有资格纳入。MR严重程度根据当代指南建议分级[11-13]。排除有既往二尖瓣手术史的患者。
患者按自我报告的种族分为三组：白人、黑人和亚裔。将种族记录为"其他"、"未指定"或混合种族背景(n=1860)以及缺失多重剥夺指数(IMD)数据(n=70)的患者排除。随访持续至死亡或研究结束日期(2025年4月10日)时审查，零随访保留为有效基线事件。研究流程总结见在线补充图1。
术语
本研究中使用的种族变量反映了在盖伊和圣托马斯NHS EHR中记录的自我报告分类信息，对应于其他医疗系统中捕获的种族。在指代我们的队列时使用"种族"，在描述更广泛文献时使用"种族和民族"，两个术语之间没有预期区别。
数据提取和处理
超声心动图数据从机构报告平台TOMCAT系统中提取。使用基于人工智能的自然语言处理(NLP)管道(CogStack)应用于自由文本超声心动图报告，识别中度或更严重MR的患者。MR严重程度使用基于定性和定量参数综合评估的传统半定量分类(2+、3+、4+)。
根据超声心动图报告中描述的瓣膜形态，将MR病因分类为原发性或继发性。原发性MR使用预定义搜索词识别，包括"脱垂"、"连枷"、"Barlow's"、"腱索断裂"、"断裂腱索"和"穿孔"。继发性MR定义为在心室或心房扩大和功能障碍背景下缺乏原发性瓣膜病变。
人口统计学数据，包括自我报告的种族、年龄和性别，从结构化EHR中提取。合并症数据通过使用国际疾病分类第10版(ICD-10)标准的编码诊断确定。社会经济状况通过IMD确定，该指数源自患者住宅邮政编码，并链接到2019年英格兰剥夺指数数据集[14]。IMD是英国政府在小区域级别衡量相对剥夺的官方指标，整合了收入、就业、教育、健康、犯罪、住房和生活环境等七个领域的39个指标[14]。患者被分配到IMD十分位数，十分位数1代表全国最贫困的10%地区。
研究结局
主要结局是全因死亡率。次要结局包括二尖瓣干预(手术修复或置换或M-TEER)以及时间和干预率。死亡率数据通过与国家死亡登记记录链接确定，并辅以医院死亡率数据。使用OPCS-4手术代码识别干预，并通过部门手术数据库进行验证。
统计方法
基线比较器
按种族使用均值与标准差或中位数与四分位距(IQR)总结连续变量的基线特征，分类变量使用频率与百分比。组间比较使用方差分析或Kruskal-Wallis检验进行连续变量，分类变量使用χ2检验。所有检验均为双侧，p<0.05表示统计学显著性。
生存分析
粗死亡率以每1000人年表示。Kaplan-Meier曲线估计累积生存率，使用log-rank检验进行比较，报告1年、3年、5年和10年的比率。
多变量Cox比例风险回归确定与死亡率相关的因素。分阶段建模方法评估种族差异的潜在中介：模型1调整人口统计学(年龄、性别)；模型2额外调整MR特征(类型和严重程度)；模型3调整合并症；模型4调整社会经济状况(IMD十分位数)。使用计数过程公式将合并症建模为时变协变量，以避免永生时间偏倚。
干预分析
对于二尖瓣干预，执行以死亡为竞争风险的特因Cox回归；先前心肌梗死被冠状动脉疾病替代以确保模型稳定性。还对此结局执行多变量逻辑回归。
缩放的Schoenfeld残差验证比例风险假设。主要暴露在11年内具有稳定轨迹，满足假设。临床协变量显示时间依赖性；敏感性分析证实主要系数未改变，报告平均HR。
为参考患者(队列平均年龄、女性、原发性MR、无合并症)生成按种族、IMD、收入和教育分层的调整曲线。HRs和ORs与95% CI一起报告。所有分析使用R V.4.5.1(R统计计算基金会，奥地利维也纳)。
结果
研究人群和基线特征
从2010年1月至2023年11月间诊断为至少中度MR的8595名患者中，我们排除了1860名种族记录为"其他"、"未指定"或混合背景的患者以及70名缺失IMD数据的患者(见在线补充图1)。最终队列因此包括6665名患者：5331名(80.0%)白人、958名(14.4%)黑人和376名(5.6%)亚裔。
各组之间的基线特征存在显著差异(表1)。白人患者诊断时年龄最大(平均72.2±14.4岁)，其次是亚裔(67.3±15.9岁)和黑人患者(65.4±16.2岁；p<0.001)。黑人患者中女性占57%，而白人和亚裔组中均为45%(p<0.001)。黑人患者居住在更贫困的地区，中位IMD十分位数为3(IQR 2-4)，而亚裔为4(IQR 3-6)，白人患者为5(IQR 3-7)(p<0.001)。
继发性MR在所有组中占主导(总体86%)，但在黑人(91%)中比白人(85%)或亚裔患者(87%；p<0.001)更普遍。MR严重程度的分布在种族组之间没有显著差异(p=0.23)，但合并症概况差异显著：黑人患者高血压、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、透析依赖和既往中风的患病率更高，而白人患者更常出现心房颤动、冠状动脉疾病和慢性阻塞性气道疾病(所有p<0.001)。
全因死亡率
随访期间，发生3207例死亡(48.1%)。白人、黑人和亚裔患者的粗死亡率分别为每1000人年103.8、88.1和80.4。白人患者的死亡平均年龄为79.8±11.7岁，黑人患者为73.7±15.3岁，亚裔患者为76.2±11.6岁(表2)。
Kaplan-Meier分析显示少数民族组的未调整生存率更长(图2)。白人患者的中位生存期为83.4个月(95% CI 78.8至89.9)，黑人患者为103.9个月(95% CI 86.5至119.7)，亚裔患者为116.4个月(95% CI 90.8-未达到)。白人患者的5年生存率为57.9%(95% CI 56.5至59.4%)，而黑人和亚裔患者分别为64.4%(95% CI 61.2至67.8%)和64.9%(95% CI 59.9至70.2%)(见在线补充表1)。
死亡率的多变量分析
顺序Cox回归模型显示种族与死亡率的关联逐渐减弱(表3)。在年龄和性别调整模型(模型1)中，与白人患者相比，黑人种族与更高的死亡率相关(HR 1.15；95% CI 1.03至1.28；p=0.011)。在进一步调整MR特征(模型2：HR 1.08；95% CI 0.97至1.20；p=0.146)后，这种关联减弱，继发性MR导致死亡风险增加两倍以上(HR 2.19；95% CI 1.92至2.49；p<0.001)。在进一步调整合并症(模型3)后，关联变得不显著(HR 0.95；95% CI 0.85至1.05；p=0.31)。
在包含社会经济状况的完全调整模型(模型4)中，黑人(HR 0.90；95% CI 0.80至1.00；p=0.06)或亚裔种族(HR 0.91；95% CI 0.78至1.07；p=0.27)与死亡率均无独立关联。死亡率最强的预测因素是透析(HR 3.63；95% CI 3.24至4.07；p<0.001)、慢性阻塞性气道疾病(HR 1.62；95% CI 1.48至1.77；p<0.001)、继发性MR(HR 1.98；95% CI 1.74至2.26；p<0.001)和MR严重程度(HR每级1.10；95% CI 1.05至1.16；p<0.001)。
死亡率的社会经济关联
IMD每增加一个十分位数(代表剥夺程度降低)与整个队列中死亡率降低3%相关(HR 0.97；95% CI 0.95至0.98；p<0.001)。按种族分层的分析表明，这种关联在白人患者中显著(HR 0.97；95% CI 0.95至0.98；p<0.001)，但在黑人(HR 1.01；95% CI 0.96至1.07；p=0.76)或亚裔患者(HR 0.93；95% CI 0.87至1.00；p=0.05)中不显著。按剥夺水平分层的调整生存估计见图2和在线补充表2，收入的相应分析见在线补充图2和在线补充表3。教育与全因死亡率无显著关联(见在线补充表4)。
二尖瓣干预
总体而言，840名患者(12.6%)接受了二尖瓣干预，包括789名手术(11.8%)和51名M-TEER手术(0.8%)。M-TEER的低比率反映了其在英国的相对近期采用和指南建议的演变[11]。白人患者的粗干预率为13.6%，黑人为7.4%，亚裔为11.7%(见在线补充表5)。累积发生率分析(考虑死亡的竞争风险)表明，白人患者的5年干预率为12.7%(95% CI 11.8至13.7%)，黑人患者为6.9%(95% CI 5.2至8.6%)(Gray's检验p<0.001；图3，见在线补充表6)。
干预的预测因素
在多变量特因Cox回归中(表4)，黑人种族与干预风险降低相关(HR 0.74；95% CI 0.57至0.96；p=0.02)，亚裔与白人患者之间无显著差异(HR 1.00；95% CI 0.73至1.36；p=0.99)。MR严重程度是干预的最强预测因素(HR每级2.3；95% CI 2.12至2.48；p<0.001)，而继发性MR与原发性MR相比干预率显著降低(HR 0.12；95% CI 0.10至0.14；p<0.001)。
多变量逻辑回归分析干预(见在线补充表7)得出一致发现。因此，完全调整后，种族与干预无显著关联(黑人vs白人：OR 0.81；95% CI 0.59至1.11；p=0.18；亚裔vs白人：OR 1.08；95% CI 0.72至1.62；p=0.72)。相反，继发性MR(OR 0.06；95% CI 0.05至0.07；p<0.001)和慢性肾病(OR 0.53；95% CI 0.34至0.84；p=0.007)与干预可能性降低相关。
干预的社会经济关联
IMD每增加一个十分位数与整个队列中干预可能性增加9%相关(OR 1.09；95% CI 1.05至1.13；p<0.001)。这种关联存在于白人患者(OR 1.09；95% CI 1.05至1.14；p<0.001)中，在亚裔患者中更为明显(OR 1.25；95% CI 1.04至1.50；p=0.02)，但在黑人患者中不存在(OR 0.97；95% CI 0.83至1.14；p=0.75)。教育与干预呈独立关联(见在线补充表10，见在线补充图4)，而收入显示出与IMD相似的社会经济梯度(图4，见在线补充表8和9，见在线补充图3)。
讨论
本研究考察了南伦敦大型人群中至少中度原发性MR患者的种族和民族差异。盖伊和圣托马斯NHS基金会信托服务的地区中约44%的居民自认为少数民族[15]。主要发现是黑人和亚裔患者在诊断MR队列中所占比例(分别为14.4%和5.6%)远低于从相应人口统计数据预期的比例[15]，表明这些社区中存在检测差距。当MR被识别时，少数民族患者以更年轻年龄就诊，合并症负担更大，且主要为继发性MR。在调整临床特征和社会经济剥夺后，种族与死亡率或干预率无独立关联。尽管黑人与白人患者的调整死亡率HR处于边界(HR 0.90；95% CI 0.80至1.00；p=0.06)，考虑到队列规模的显著不平衡，不能排除小但具有临床相关性的差异。与此同时，社会经济剥夺在整个队列中与两种结局均独立相关。
我们MR队列的种族构成与相应南伦敦人口之间的差异值得仔细考虑。在相同医疗环境中的类似研究中观察到类似模式，其中≥65岁患者中AS的患病率在白人患者中为20.3%，而在黑人和亚裔患者中分别为10.9%和13.7%[8]。此外，黑人患者临床诊断AS的可能性较低，干预率也较低，死亡率较高。MR的当前发现扩展了这一证据，表明即使在全民医疗系统中，瓣膜性心脏病在少数民族人口中也存在更广泛的漏诊模式。
基线特征和疾病表现
黑人患者比白人患者年轻近7岁就诊，高血压、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭和透析依赖的患病率显著更高。这种更早且症状更明显的就诊可能反映了少数民族患者仅在MR通过相关合并症或症状在临床上明显时才寻求医疗关注，而非通过常规监测或偶然检测。黑人患者中继发性MR的主导地位(91% vs 85%白人)与伦敦超声心动图数据一致，显示黑人患者二尖瓣脱垂发生率较低(3.1% vs 12.5%白人)，相应地高血压和非缺血性心肌病相关MR患病率更高[16]。这些病因差异具有预后和治疗意义，因为与原发性退行性疾病相比，继发性MR与不良生存率和手术干预指征更有限相关[11]。
关于黑人和亚裔人群中MR患病率的特定当代数据仍然稀少。布朗克斯瓣膜登记报告了高度多样化美国人群中各族裔的MR患病率，表明MR总体患病率在非西班牙裔白人中最高(但在<65岁人群中在非西班牙裔黑人中最高)[17]。然而，欧洲数据中检查少数民族MR检测率和治疗结局的研究明显缺失。这一证据基础的缺口突显了需要进行人群水平研究，以检查多样化社区中瓣膜性心脏病的真实负担。
全因死亡率
我们的分阶段建模方法提供了与死亡率相关的因素见解。在未调整分析中，白人患者生存率较低，但在调整年龄和性别后，这种模式逆转，黑人种族与死亡率增加相关(可能归因于就诊时年轻年龄的混杂效应)。在进一步调整MR特征后，这种关联进一步减弱，可能反映了继发性MR的负面预后影响，并且MR病因充当机制中介而非简单混杂因素。在完全调整模型中，黑人或亚裔种族均与死亡率无独立关联。
鉴于队列规模的显著差异(5331名白人、958名黑人、376名亚裔患者)，这些观察需要谨慎解释。调整后少数民族患者死亡率劣势的明显缺失不应被误解为各人群间结局等同的证据。相反，数据表明当MR被识别时，临床特征而非种族本身驱动预后。黑人患者较年轻年龄和冠状动脉疾病患病率较低(19% vs 36%白人)可能有助于可比的调整后生存率，但这些观察需要在更大、更平衡的队列中验证。
在整个队列中，社会经济剥夺与死亡率持续相关，IMD每增加一个十分位数与死亡率降低3%相关。这种关联与英国人群中区域剥夺与心血管结局之间的既定关系一致[18]，并在白人(但非黑人或亚裔)患者中达到统计学显著性。黑人患者内的IMD分布比白人患者内显著更窄(中位数十分位数3 (IQR 2-4) vs 5 (IQR 3-7))，减少了检测梯度的可用方差。南伦敦中种族与剥夺之间的强烈共线性进一步减弱了种族分层后的独立信号。区域剥夺指数在异质性城市人群中也可能不完美地捕获个人社会经济状况。
二尖瓣干预
黑人患者的未调整干预率显著较低，5年累积发生率约为白人患者的一半(6.9% vs 12.7%)。在调整人口统计学特征、MR特征、合并症和社会经济状况后，种族与干预无独立关联。继发性MR病因的显著影响(HR 0.12-0.15，与所有种族组中的原发性MR相比)突显了疾病表型决定干预资格而非种族的事实。这些观察结果与指南建议一致，并且继发性MR的证据基础更有限，其中结局受潜在心室功能和MR复发可能性的影响[11]。
美国手术登记中的类似结论表明，二尖瓣修复率的种族差异在很大程度上由疾病病因和术前临床因素解释[19]。社会经济剥夺与干预率独立相关，IMD每增加一个十分位数与整个队列中干预可能性增加9%相关。这些发现与英国国家数据一致，显示在贫困人群中心脏手术率较低[20]。
临床意义与增强检测的必要性
本研究的核心发现是，与南伦敦的人口构成相比，MR在少数民族人口中似乎被低估，与该地区AS的类似发现一致[8]，表明多样化社区中瓣膜性心脏病检测存在实质性差距。被检测到的少数民族患者以更年轻年龄就诊且合并症负担更高，这一事实表明这些个体仅在出现症状时才获得医疗服务，并且错过了早期识别和干预的机会。
这些观察结果支持需要加强瓣膜性心脏病检测计划。基于社区的筛查举措、更贴近家庭的医疗服务以及针对患者和医疗保健提供者的教育活动可能有助于解决这一差距。NHS长期计划强调心血管疾病预防，并将这一重点扩展到包括在服务不足社区中的瓣膜性心脏病筛查。潜在策略包括在初级保健中进行机会性超声心动图检查、将瓣膜评估整合到现有心力衰竭路径中，以及针对检测率较低的社区进行有针对性的外展。
已确诊MR的少数民族患者更早发病和合并症负担更高的事实，突显了主动心血管风险因素管理和优化心力衰竭指南指导药物治疗的重要性。这些人群中继发性MR的主导地位强化了及时转诊至专业瓣膜诊所的必要性，在那里多学科评估可以评估干预适用性，包括已为先前被认为手术高风险的患者扩展选择的经导管方法。
研究局限性
种族组之间显著不等的队列规模限制了种族分层估计的精确性，并限制了在少数民族亚队列中检测小幅差异的统计能力。观察性设计限制了因果推断，无法排除未测量因素的残余混杂。未捕获有关患者偏好或拒绝干预原因的数据，限制了我们对观察到的模式是否反映患者选择、临床不适合或其他因素的评估。此外，使用超声心动图报告文本对MR病因进行分类可能导致一些错误，尽管我们队列中继发性MR的比例与其他人群研究相似。
IMD是区域层面的测量，在少数民族亚队列内IMD分布较窄及其与种族的共线性，限制了当前社会经济指标捕获种族多样化人群中心血管结局的社会决定因素的能力。研究跨越了经导管选择扩展和指南演变的时期，但未检查差异的时间趋势。小的M-TEER亚队列排除了对经导管与手术干预的分层分析。推广到英国其他地区需要验证，因为这是一项单中心研究。重要的是，我们的分析仅限于接受超声心动图检查的患者，因此无法评估可能导致观察到的检测差距的诊断成像获取差异。
结论
在这个多样化的南伦敦人群中，MR的少数民族患者比例低于当地人口统计数据的预期，表明瓣膜性心脏病在黑人和亚裔社区中被低估。患有MR的少数民族患者以更年轻年龄就诊，主要为继发性MR，且合并症负担更高。调整后，种族与全因死亡率或干预率无独立关联，表明疾病表型和临床特征而非种族本身驱动结局，不能排除少数民族亚队列中的小幅效应。在整个队列中，社会经济剥夺与死亡率和干预率独立相关，支持在种族多样化社区中加强瓣膜性心脏病检测的计划，以及解决心血管健康社会经济决定因素的策略。
【全文结束】