2026年6月9日（HealthDay新闻）— 根据田纳西州护理委员会的同意令，大约一年前，在田纳西州查塔努加市最大的医院Erlanger Baroness，麻醉工作人员注意到一名护士在手术中心当值时言语不清、难以保持清醒。
同意令指出，在随后的几天里，该护士药物检测不合格并被解雇。根据同意令，该护士后来承认，数月来他一直在挪用并滥用术后剩余的芬太尼，有时甚至是每天都在进行。
在大多数情况下，这将是一起常规的"药物转移"（drug diversion）案例，即从医疗机构非法取走管制药品的行为——这种现象被认为非常普遍，几乎每家美国医院都会发生。
但Erlanger的案例尤为突出，因为本应有高科技监控系统在岗值守。
该医院使用了最新的药物转移防御系统：Sentri7，这是一款由人工智能驱动的药物监控软件，旨在比人类更快地检测到丢失的药品。但护理委员会的同意令指出，在Erlanger，Sentri7数月来未能发出警报，忽视了应该被标记的丢失药品和其他"不一致情况"。
这起此前未被报道的Erlanger案例，罕见地揭示了AI药物转移软件在全美数百家医院中应用时的明显失效，而这类软件的使用缺乏透明度和监管。医疗机构无需向任何人披露此类软件的实施情况或报告故障，因此无法全面了解这些程序的使用范围及故障频率。
Erlanger Baroness（也称为Erlanger医疗中心）拒绝就其使用Sentri7或药物转移事件发表评论。Sentri7背后的荷兰技术公司Wolters Kluwer健康部门发言人André Rebelo拒绝回答有关Erlanger事件的问题，但表示公司对其软件"保持信心"。
透明度不足
约翰霍普金斯医学院神经学家兼AI研究员David Rastall博士表示，由于AI技术高度专有，医院官员往往不了解其工作原理，这种缺乏透明度的情况使得错误被掩盖而非被修复。这意味着错误可能在其他医院重复出现。
Rastall表示："对患者、护理人员和医院系统来说，理想情况是当发现AI出现某种错误时，这种情况变得非常透明和公开。"
美国缉毒局（DEA）要求医院保密报告丢失或被盗药品。医院也可以向州卫生机构报告被盗药品，这些机构负责许可医疗专业人员并调查不当行为。
但据三位药物转移预防专家的访谈，这些报告无需包含有关所涉及的任何AI软件的详细信息。在访谈中，所有专家都说他们从未见过像Erlanger apparent失效那样公开记录的AI故障。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师Jacob Smith谈到Sentri7 apparent失效时表示："我自己从未见过这些技术以这种方式被指出。我不明白你怎么可能会错过它。"
Smith和其他专家表示，Erlanger案例还引发了疑问，因为挪用剩余药物是最广为人知的转移方法之一。而芬太尼是一种效力可达海洛因50倍的止痛药，是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions创始人Terri Vidals质疑Erlanger案例是否是用户错误而非故障的结果。
Vidals表示："这对软件来说是最基本的基本。我发现他们说软件没有标记出问题很有趣。我认为这个故事可能还有更多内容。"
Erlanger apparent Sentri7失效是由田纳西州卫生部在12月例行发布的州纪律令中披露的。这些记录中包括护理委员会的命令，该命令总结了对麻醉护士John Stevenson的州调查，Stevenson于11月签署文件解决了针对他的案件。
Stevenson通过其律师拒绝发表评论。他尚未因Erlanger案件被指控任何罪名。护理委员会将其执照置于 probation（缓刑）状态，同时他接受药物咨询。
田纳西州卫生部和护理委员会发言人Bill Christian拒绝就Erlanger案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示他们没有关于Erlanger apparent Sentri7失效的其他文件。
Erlanger发言人Charlie Milburn今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明最终从未发布。
Milburn在3月的电子邮件中表示："我们的法律团队正在讨论这是否是我想谈论的事情"，随后拒绝回答任何问题。
今年3月曾向KFF健康新闻泛泛谈论Sentri7的Wolters Kluwer高管Kristy Drollinger表示，由于许多医院在保障药品安全方面遇到困难，该软件需求很高。
Drollinger表示，Sentri7监控约60种"风险归因"，这些归因可识别出需要医院员工进一步调查的警示信号。
Drollinger谈到普遍的药品盗窃时表示："这相当可怕。每个医疗系统、每个医疗机构都曾发生过药物转移——现在可能仍在发生。"
"未来的方向"
药物转移是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或获得被血液传播疾病污染的药物。根据非营利组织Healthcare Diversion Network的数据，估计高达15%的医疗工作者至少曾挪用过一次药物。
美国疾病控制与预防中心（CDC）表示，自1985年以来，药物转移已与至少13起疾病爆发有关——导致200多起感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药物柜和患者健康记录中的数据，追踪每片药丸或每瓶药物从配发到给予患者的整个过程。
医院工作人员曾经手动执行这一繁琐的过程，但在过去十年中，这项任务已基本由反转移软件自动化。经过多年合并和收购，目前该行业由两个程序主导：Wolters Kluwer的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都融入了AI技术。
Diversion Specialists所有者Luke Overmire表示："这绝对是未来的方向。"
Bluesight表示，超过1,500家医院使用ControlCheck。根据Wolters Kluwer的数据，另有700家使用Sentri7临床监控程序，其中包括其药物转移软件。
两家公司均未公布其软件的价格。约翰霍普金斯的药物安全官员Smith表示，医院购买这些"昂贵技术"是因为灾难性的转移案例可能导致DEA处以数百万美元的罚款。
Smith表示："它们不承诺投资回报。它们承诺的是避免成本。"
2022年，一项由美国国立卫生研究院资助的同行评审研究发现，当时被称为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物转移。该研究的主要作者曾在Sentri7先前所有者Invistics公司工作。
该研究报告称，研究人员通过让软件梳理跨越两年、10家医院的药物数据，寻找22名已知有转移行为的护士来测试该软件。
研究称，该程序不仅找到了所有这些护士，而且比人类发现得更快，快则提前一周，慢则提前一年半。
在Erlanger，是人类首先发现了问题的迹象。
护理委员会命令指出，同事报告称Stevenson在2025年6月30日左右"在手术中心当值时"表现出受损状态。
根据命令，Stevenson"言语不清，显得极度疲倦，被人看到闭着眼睛站立并摇晃，在直立时点头，并且似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当州调查人员询问时，Stevenson承认他从2025年3月开始挪用"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令指出，Stevenson表示他最初每周使用一两次芬太尼废料，然后到当年6月"增加到每日使用"。
Erlanger对Stevenson四个月来的配药记录进行了审计。根据命令，他们发现Sentri7大约有五次未能标记丢失的药物。
命令还补充说，医院发现了"药物配发和废料记录之间的额外不一致，这些本应被自动监控系统标记"。
护理委员会提供了一种可能的解释，称在命令中表示Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会未提供详细信息。
Drollinger在一次采访中（未具体讨论Erlanger）表示，Sentri7没有"学习阶段"，因为它在新医院实施时已经过9到12个月历史数据的训练。
约翰霍普金斯的Smith有另一种理论。
Smith在一次采访中表示，他在AI药物转移软件方面的经验使他相信，该软件在监控急诊室和重症监护室方面是有效的，但在手术室效果较差，因为那里的药物配发和记录方式不同。
Smith表示，这些区域对AI来说可能更难追踪，因此需要人类更密切地监督。
Smith表示："我们有专人负责使用这款软件。软件是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有的信号，你就会遗漏一些东西。它就是不能达到100%。"
更多信息
了解更多关于医疗保健中AI的信息，请访问约翰霍普金斯惠廷工程学院网站。
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