HealthDay新闻报道——据田纳西州护理委员会的同意令显示，大约一年前，在田纳西州查塔努加市最大的医院埃尔兰格巴伦斯医院，麻醉工作人员注意到一名护士在手术中心值班时言语含糊、难以保持清醒。
同意令指出，在随后的几天里，该护士药物检测呈阳性并被解雇。根据同意令，该护士后来承认，数月来他一直在挪用并滥用手术后剩余的芬太尼，有时甚至每天都会这样做。
在大多数情况下，这将是一起典型的"药物转移"案例——即从医疗机构非法拿取管制药品的行为。据信这种现象非常普遍，几乎每家美国医院都发生过。
但埃尔兰格案例引人注目之处在于，本应有高科技监控系统在岗值守。
该医院使用了防范药物转移的最新防线：Sentri7，这是一款由人工智能驱动的药物监测软件，旨在比人类更快地检测缺失药物。但根据护理委员会的同意令，在埃尔兰格医院，Sentri7数月来未能发出警报，忽视了缺失药物和其他"应被标记"的"不一致情况"。
这起此前未被报道的埃尔兰格案例，罕见地揭示了在美国数百家医院中使用的AI药物转移监测软件的明显失效，而这类软件的使用缺乏透明度和监管。医疗机构无需披露此类软件的实施情况，也无需向任何人报告故障，因此无法全面了解这些程序的使用范围及其故障频率。
也被称为埃尔兰格医疗中心的埃尔兰格巴伦斯医院拒绝对其使用Sentri7或药物转移事件发表评论。Sentri7背后的荷兰科技公司沃尔特斯·克鲁沃健康部门发言人安德烈·雷贝洛拒绝回答有关埃尔兰格事件的问题，但表示公司对"我们的软件仍然充满信心"。
缺乏透明度
约翰霍普金斯医学院神经学家兼AI研究员大卫·拉斯托尔博士表示，由于AI技术高度专有，医院官员往往不了解其工作原理，这种缺乏透明度的情况使得错误被掩盖而非修复。他说，这意味着错误可能在其他医院重复发生。
拉斯托尔说："对患者、护理人员和医院系统来说，理想情况是当发现AI出现某种错误时，这变得非常透明和公开。"
美国缉毒局(DEA)规定医院必须保密报告丢失或被盗药物。医院也可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责颁发医疗专业人员执照并调查不当行为。
但据三位药物转移预防专家的访谈，这些报告不需要包含有关所涉及AI软件的详细信息。在访谈中，所有专家都说他们从未见过像埃尔兰格明显发生的那样公开记录AI故障的案例。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师雅各布·史密斯谈到Sentri7的明显故障时表示："我自己从未见过这些技术以这种方式被点名。我不明白你怎么可能错过它。"
史密斯和其他专家表示，埃尔兰格案例也引发了质疑，因为偷窃剩余药物是最广为人知的转移方式之一。而芬太尼是一种镇痛药，效力可达海洛因的50倍，是最常见的目标之一。
Rxpert解决方案公司创始人特里·维达尔质疑埃尔兰格案例是否是用户错误而非故障的结果。
维达尔说："这对软件来说是最基本的基本。我发现他们说软件没有标记这一点很有趣。我认为这个故事可能还有更多内容。"
埃尔兰格的Sentri7明显故障是由田纳西州卫生部在12月例行发布州纪律命令时披露的。这些记录中包括护理委员会命令，该命令总结了对麻醉护士约翰·史蒂文森的州级调查，他于11月签署该文件解决了针对他的案件。
史蒂文森通过其律师拒绝置评。他尚未因埃尔兰格案例面临任何刑事指控。护理委员会将其执照置于缓刑状态，同时他接受药物咨询。
卫生部和护理委员会发言人比尔·克里斯蒂安拒绝就埃尔兰格案例或Sentri7发表评论。在回应公开记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于埃尔兰格Sentri7明显故障的其他文件。
埃尔兰格发言人查理·米尔本今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明从未发布。
米尔本在3月的一封电子邮件中说："我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情"，随后拒绝回答任何问题。
沃尔特斯·克鲁沃高管克里斯蒂·德罗林格今年3月向KFF健康新闻一般性地谈论了Sentri7，她说，由于许多医院在保障药物安全方面遇到困难，该软件需求旺盛。
德罗林格表示，Sentri7监控约60种"风险归因"，这些归因可识别出需要医院员工进一步调查的危险信号。
德罗林格谈到广泛存在的药物盗窃时说："这相当可怕。每个医疗系统、每个医疗机构都曾有过药物转移，现在可能仍然存在。"
"未来的方向"
药物转移是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或得到被血液传播疾病污染的药物。据非营利组织医疗药物转移网络称，估计多达15%的医疗工作者至少转移过一次药物。
根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，自1985年以来，药物转移已与至少13起疾病暴发相关联，造成200多例感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药柜和患者健康记录中的数据，跟踪从配药到给药的每一粒药片或每支药瓶。
医院工作人员曾经手动执行这一繁琐过程，但在过去十年中，该任务已主要由反转移软件自动化。经过多年的合并和收购，目前行业由两个程序主导：沃尔特斯·克鲁沃的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都融入了AI技术。
药物转移专家公司所有者卢克·奥弗米尔说："这绝对是未来的方向。"
据Bluesight称，超过1500家医院使用ControlCheck。根据沃尔特斯·克鲁沃的数据，另有700家医院使用Sentri7临床监测程序，其中可能包括其药物转移软件。
两家公司均未公布其软件价格。约翰霍普金斯的药物安全官员史密斯表示，医院购买这些"昂贵的技术"是因为灾难性的药物转移案例可能导致美国缉毒局处以数百万美元的罚款。
史密斯说："它们不承诺投资回报。它们承诺的是成本避免。"
2022年，一项由美国国立卫生研究院资助的同行评审研究发现，当时名为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物转移。该研究的主要作者曾就职于此前拥有Sentri7的Invistics公司。
该研究报告称，研究人员通过让软件梳理跨越两年和10家医院的药物数据，寻找22名已知转移药物的护士来测试该软件。
研究报告称，该程序不仅找到了所有这些人，而且比人类更快地找到了他们，最快提前一周，最慢提前一年半。
在埃尔兰格，人类首先发现了问题的迹象。
护理委员会命令指出，同事报告称史蒂文森在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现出受损状态。
命令称，史蒂文森"言语含糊，显得极其疲惫，被看到闭眼站立并摇晃，在直立站立时表现出点头，似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当州调查人员询问时，史蒂文森承认他从2025年3月开始挪用"手术后本应被废弃的未使用芬太尼"。命令指出，史蒂文森表示他最初每周使用一两次芬太尼废弃物，到当年6月"增加到每日使用"。
埃尔兰格审计了史蒂文森这四个月的配药记录。根据命令，他们发现Sentri7大约有五次未能标记缺失药物。
命令还补充说，医院发现"药物配发和废弃记录之间存在其他应被自动化监测系统标记的不一致情况"。
护理委员会在命令中提供了一个可能的解释，称Sentri7在埃尔兰格处于"初始学习阶段"，尽管委员会没有提供详细信息。
在一次采访中，德罗林格在不具体讨论埃尔兰格的情况下表示，Sentri7没有"学习阶段"，因为在新医院实施时，它会使用9到12个月的历史数据进行训练。
约翰霍普金斯的史密斯则有另一种理论。
在一次采访中，史密斯表示，他使用AI药物转移软件的经验使他相信，该软件在监测急诊室和重症监护室方面有效，但在手术室中效果较差，因为那里的药物配发和记录方式不同。
史密斯说，这些区域对AI来说可能更难追踪，因此需要人类进行更密切的监控。
史密斯说："我们有专门负责使用此软件的人员。软件只是其中一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你就会错过一些东西。它并不是100%可靠的。"
更多信息
如需了解更多有关医疗保健中AI的信息，请访问约翰霍普金斯惠廷工程学院。
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