未被识别的副中脑动脉在颈内动脉末端闭塞中模拟通畅中脑动脉：机械取栓术中的诊断陷阱 - 心脑血管

1. 引言

机械取栓术是治疗大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的标准方法；然而，未被识别的脑血管解剖变异可能会使诊断和血管内管理复杂化，特别是在紧急情况下。

副中脑动脉(AMCA)是一种罕见的血管变异，起源于前脑动脉A1段，与主中脑动脉(MCA)平行走行[1]。尽管AMCA通常临床上无症状，但它可能提供有限的侧支循环，并在血管造影中模糊真实的血管解剖结构，特别是在通过前交通动脉的侧支循环呈现的颈内动脉(ICA)末端闭塞情况下。由于AMCA的管径通常小于主MCA，未能识别此变异也可能影响取栓策略和手术安全性。

尽管AMCA本身及相关取栓术已有报道[2-10]，但通过前交通动脉的侧支循环导致AMCA模拟通畅MCA主干的情况却鲜有关注。这种血管造影表现可能导致对闭塞部位的误判，特别是在ICA末端闭塞的情况下，使得在紧急情况下术前识别这种血管变异极具挑战性。

本文报告了一例因ICA末端闭塞导致的急性心源性栓塞性卒中，其中未被识别的AMCA伪装成通畅的MCA主干，并讨论了由此产生的诊断陷阱和手术影响。

2. 案例介绍

一名69岁的日本女性，有高血压和高脂血症病史，因急性右肱动脉栓塞入心血管外科，接受了手术取栓治疗。术后心脏监测显示心房颤动。在手术当天最后一次已知正常状态后约1小时，患者出现急性意识障碍和左侧偏瘫。初始评估显示：血压128/71 mmHg；心率65次/分；体温36.3°C；室内空气下氧饱和度92%。神经系统检查显示格拉斯哥昏迷评分14分(E4V4M6)，左侧空间忽略，右眼同向偏斜，不完全左侧偏瘫（包括面部），左侧轻度感觉障碍，左侧巴宾斯基征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为9分。心电图显示心房颤动。弥散加权成像(DWI)显示右侧MCA区域早期缺血性改变，DWI-阿尔伯塔卒中项目早期CT评分6/10（图1A, B）。磁共振血管成像(MRA)显示右侧ICA末端远端显影不良，未明确显示右侧MCA（图1C）。患者被诊断为心源性栓塞性卒中。鉴于近期刚进行肱动脉取栓术，跳过了静脉溶栓，而在症状出现后1小时开始机械取栓术。右侧颈动脉血管造影证实ICA末端闭塞（图1D）。在左侧颈动脉血管造影过程中，观察到一条起源于右侧前脑动脉A1段的血管，通过前交通动脉供血，仅供应右侧MCA区域的有限远端部分，符合AMCA特征（图1E）。

当时未能识别这种解剖变异，因为通过前交通动脉的侧支循环导致了类似MCA的血管显影，尽管ICA已经闭塞，这在紧急情况下阻碍了区分主MCA和变异分支。因此，我们认为病变位于右侧ICA末端。在ICA末端部署了支架取栓器(Solitaire Platinum, 4×20 mm; Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA)以针对疑似栓塞性闭塞。首次尝试即实现了再通。术后右侧颈动脉血管造影显示完全再通[脑梗死溶栓评分(TICI), 3级]并显示右侧AMCA存在（图1F）。穿刺至再灌注时间为1小时。术后MRA证实AMCA起源于A1段，AMCA的管径明显小于真正的MCA主干，直径分别为0.6 mm和1.7 mm（M1段）。AMCA最初与MCA的真正M1段平行走行，但在M2段水平后向前走行（图1G, H）。取栓术后，患者的神经症状改善，NIHSS评分从9分降至6分。在第20天，患者因残留左侧无力转入康复机构。症状出现后38天，患者以改良Rankin量表评分为1分从康复医院出院。

3. 讨论

我们描述了一例因ICA末端闭塞导致的急性心源性栓塞性卒中案例，其中通过前交通动脉的侧支循环显影的AMCA模拟了通畅的MCA主干。这种血管造影表现导致了对闭塞部位的初始误判，说明了在紧急机械取栓术中的临床相关诊断陷阱。

AMCA是一种罕见的解剖变异，起源于前脑动脉A1段，与主MCA平行走行，并始终供应眼眶额部和/或前额皮质区域[1]。它被认为是MCA早期分支的异常早期分支。血管造影和尸体解剖研究表明其发生率约为0.3%至4.0%[1]。尽管AMCA通常临床上无症状，但其存在可能显著使急性缺血性卒中的诊断和管理复杂化，特别是在ICA闭塞的情况下。虽然AMCA可能作为有限的侧支通路保护额部灌注[11]，但这种供应通常不足以满足更广泛的MCA区域，且可能在血管造影上产生误导。

对先前报道的AMCA相关缺血性卒中接受血管内治疗的病例回顾揭示了几种一致且临床相关的模式（表1）[2-10]。首先，ICA末端闭塞是机械取栓最常见的目标[4,7,8,9]，在这种情况下，由于前交通动脉的侧支循环，特别容易发生血管造影误判。其次，心源性栓塞性卒中是主要病因[2,5,8,10]，表明分支点或变异血管处的栓塞性闭塞可能使准确的解剖评估复杂化。第三，梗死分布异质，尽管成功再通，临床结局差异很大，这强调了血管造影成功本身并不能保证AMCA相关卒中有利的神经学结局（表1）[2-10]。此外，临床结局各不相同，与是否使用静脉阿替普酶无关（表1），这表明手术和解剖因素可能在AMCA相关大血管闭塞中起更大作用。

Komiyama等人(1998)使用远端ICA直径的参考值1.0，报告了AMCA的相对直径为0.26-0.60，主MCA主干的相对直径为0.69-0.87[1]。这种尺寸差异增加了在没有精确解剖识别的情况下使用标准取栓装置时血管发生夹层或穿孔的脆弱性。事实上，在其他MCA变异（如重复MCA）中已报道了类似的灾难性血管损伤，其中支架取栓器取栓导致致命性动脉夹层[12]，这突显了根据血管管径而非仅变异亚型选择装置的重要性。然而，如本例所示，在取栓前识别AMCA在常规临床实践中本质上是受限的，特别是当ICA末端完全闭塞阻止了真正MCA主干的显影。在大多数报道的病例中，只有当CT血管造影显示明确可分离的异常分支，或初始血管造影的局部再通显示多个MCA残端时，术前识别AMCA才可行（表1）[3,4,6]。相比之下，当闭塞完全或位于ICA末端时，在装置部署前全面预测所有可能的MCA变异具有挑战性。表1中总结的几个案例表明，血管变异仅在术中或取栓后才被识别[2,5,7,10]。在ICA末端闭塞的情况下，AMCA可能通过前交通动脉的侧支循环显影，产生与主MCA主干非常相似的血管造影表现。在这种情况下，AMCA可能被误认为是主要MCA，构成紧急取栓过程中的重大诊断陷阱。这种现象可能掩盖小管径变异血管的存在，并增加不适当装置尺寸选择或强力操作的风险。因此，即使在取栓前无法明确识别血管变异，临床医生在处理ICA末端闭塞时，特别是当血管造影发现与预期血管解剖或临床严重程度不一致时，应意识到这种潜在的陷阱。

从手术角度看，表1中总结的案例进一步表明，在AMCA相关或疑似变异相关闭塞中，取栓技术的选择高度异质，并与解剖识别的时机密切相关。当在术前或术中识别或强烈怀疑AMCA时，经常采用基于抽吸的策略，包括直接抽吸首次通过技术(Direct Aspiration First Pass Technique)和接触抽吸[2,4,6,10]。这些方法可能被优先选择以最小化小管径血管内的径向力和剪切应力，符合其解剖脆弱性[1]。相比之下，当血管变异直到再通后才被识别时，特别是在ICA末端闭塞的情况下，通常使用基于支架取栓器的技术[7,8]。重要的是，在本例中，支架取栓器部署在ICA末端而不是AMCA本身，这可能减轻了未识别解剖变异情况下的血管损伤风险。尽管经常实现成功再通（TICI 3级），但结局各不相同，从极好的神经恢复到致命性出血性梗死（表1）。值得注意的是，最严重的并发症发生在一名未事先识别血管变异而接受联合抽吸和支架取栓器治疗的患者身上，这突显了在未识别的小管径动脉中强力装置-血管相互作用的潜在风险。

本病例报告存在一些局限性。AMCA的术前识别主要依赖于血管造影发现的回顾性解释，在急性情况下可能忽略了细微的血管变异。此外，关于手术风险的结论受到报道病例数量少和取栓技术异质性的限制。