一名68岁男性因胸骨后压迫性疼痛就诊急诊科，疼痛向左臂和下颌放射，症状已持续3-4小时，伴有大汗和恶心。初始心电图显示前壁ST段抬高型心肌梗死。
患者接受静脉肝素、阿司匹林、氯吡格雷、静脉硝酸甘油和静脉β受体阻滞剂治疗。数分钟后，患者接受心脏导管检查并完成左前降支动脉支架置入术。转入重症监护病房后，获取了12导联心电图。
图1。菲利普·J·波德里德医学博士提供
正确诊断为房室分离伴加速性室性自主心律（图2）。
图2。菲利普·J·波德里德医学博士提供
讨论
心律规整，心率60次/分。QRS波群增宽（0.20秒）。其形态类似左束支传导阻滞，但并非典型传导异常，因为aVR导联出现显著R波，表明初始冲动由左向右传导。而在左束支传导阻滞中，所有向量均由右向左传导。
心电轴极度左偏，介于-30°至-90°之间（I导联QRS波群呈正向，II和aVF导联呈负向）。胸前导联均出现QS波形。所有QRS波群前均无P波。然而，可见规律出现的P波（+），频率约30次/分（ᴨ）。P波在I、II、aVF及V4-V6导联呈正向，因此为窦性心动过缓。
P波与QRS波群无固定关系，表明存在房室分离。房室分离有两种病因：
- 完全性心脏传导阻滞：心房率快于QRS波群频率。QRS波群由逸搏心律引起，根据QRS波群形态（而非逸搏频率）可判断为房室交界性或室性起源。
- 加速性下位起搏点（根据QRS波群形态判断为房室交界性或室性起源）：此时心房率慢于心室率。
本例心电图中，窦性心率明显慢于QRS波群频率，因此属于加速性心律，极可能为加速性室性自主心律。此类心律在冠状动脉介入治疗后（即再灌注心律失常）较为常见。
菲利普·波德里德医学博士是 electrophysiologist（心电生理学家），波士顿大学医学院医学与药理学教授，哈佛医学院医学讲师。虽已退休不再从事临床工作，他仍继续在马萨诸塞州多家主要教学医院向医学生、住院医师和心脏病学研究员讲授临床心脏病学，特别是心电图知识。在有限的闲暇时间里，他喜欢摄影、音乐和阅读。
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