过去几十年来，心房颤动(AF)的流行病学发生了显著变化。AF患者年龄更大，衰弱负担增加[1]，多重共病[2]（导致随之而来的多重用药）以及对健康不利的社会决定因素(SDOH)的暴露日益增多[3]，对临床轨迹产生深远影响。这些因素在AF患者中很少孤立存在；相反，它们在个体层面相互作用，其共存对临床管理构成重大挑战。
这一观察结果是日常诊疗AF患者的医生们的共识；然而，该领域的研究通常仅关注这些决定因素中的每一个，未能提供一个概念框架来捕捉这些患者的真实基础复杂性。缺乏这样一个统一的概念结构导致对其健康需求的回应不完整。事实上，现行指南建议采用综合方法来管理AF，但这些方法仍主要强调共病的管理[4,5]。此外，尽管这些方法为临床管理提供了框架，但它们并非旨在作为理解这些健康决定因素之间相互作用的概念模型。需要一个统一的框架，这是设计下一代综合、多维度护理模型的初步步骤，以提供全面答案来应对这些患者日益增长的健康需求。
先前已提出患者复杂性的概念化，以捕捉不同健康决定因素之间的相互作用[6,7]，并描述那些需求超出单一疾病模型所代表的患者的特征。这种方法似乎特别适合应用于当前的AF患者，此前已对其进行过操作化[8]。在此，我们提出"临床复杂性"作为理解当代AF患者中不同健康决定因素共存与交互的多维度框架。在AF背景下，临床复杂性沿着5个构成领域展开——生物、疾病相关、功能、医疗诱导和情境领域——这些领域在个体层面相互作用，并通过单一决定因素无法全面捕捉的路径影响疾病轨迹（图1）。将临床复杂性识别为一个构念，使AF护理与患者的多方面健康需求保持一致，而这些需求需要尚未明确表述的多维度响应。
临床复杂性的构成领域
每个临床复杂性的构成领域都以其标志性决定因素为特征，这些决定因素代表了其在AF患者中的最常见表现形式。然而，这些领域是交织在一起的，正是它们的相互作用驱动了临床轨迹。
生物领域涵盖AF发生和管理的个体基础。生理老化是其标志性表现，推动AF的发病率和预后[5]，并提供其他决定因素积累的基础；性别差异和遗传因素进一步贡献了这一维度。
疾病相关领域涵盖患者所患共病的贡献。多重共病（通常定义为≥2种疾病的共存）是其标志性决定因素，但其对AF预后的影响超出了疾病的简单累积：个别共病（如既往卒中、出血史、慢性肾病和癌症）对AF管理具有不成比例的影响；此外，疾病往往以非随机模式聚集，对预后产生协同（而非仅仅是相加）效应。
功能领域捕捉生理储备、自主性和对压力源的恢复力。其标志性表现是衰弱，在高达40%的AF患者中可以发现，并在很大程度上驱动发病率和死亡率[1]。功能领域在概念上区别于疾病相关领域（衰弱与多重共病也是如此），因为——与大多数疾病不同——它关注功能的下降，并且可能是可逆的。最近，内在能力（定义为个体生理和心理能力的综合）的概念作为衰弱的补充出现，尽管其在实践中的实施仍然具有挑战性[9]。
医疗诱导领域涵盖医疗系统对个体患者复杂性的贡献，多重用药（即单个患者同时使用≥5种药物）是其标志性表现。虽然多重共病不可避免地导致多重用药，但当治疗缺乏强有力的临床指征或不顾可能改变其风险/收益概况的患者特定因素时，就会发生不适当的多重用药。不适当的多重用药对依从性、副作用和药物相互作用风险产生有害影响[10]，并且通常由护理碎片化引起，这是临床复杂性医疗诱导领域的另一种表现形式。
情境领域涵盖社会、生活方式和环境决定因素对临床复杂性的贡献。生活方式因素和不利的健康社会决定因素(SDOH)是该领域的最广泛研究的表现形式[3-5]，尽管暴露组对AF患者临床复杂性的贡献最近才显现出来。情境领域在整个AF轨迹中发挥作用——从诊断到治疗、获得护理和结果。
对实践和研究的影响
定义构成领域有助于识别AF患者临床复杂性的主要支柱；然而，在个体层面，它们的联合贡献是不可分割的。例如，护理碎片化是临床复杂性医疗诱导领域的一个关键表现，但在个体层面，它受到不利SDOH和获得护理的不平等的推动；心力衰竭是AF患者的常见共病，但它可能导致的功能和自主性下降属于功能领域。临床复杂性提供了一个视角，以捕捉这些相互作用的决定因素的贡献，而单一维度构念或它们的简单"总和"无法代表这些贡献。
将临床复杂性作为构念引入具有3个实际意义。首先，它允许更全面地识别患者健康需求，这些需求不仅限于单一决定因素（例如共病），并且无法从标准的、孤岛式的护理模型中找到适当答案。其次，它为围绕多学科性的AF诊所模型提供了概念基础，纳入患者偏好和价值观，并真正赋能共享决策，其中治疗决策的适当性和比例性是管理的核心。第三，将临床复杂性概念化是发展现代研究议程的必要第一步，该议程关注决定因素的联合贡献，而非其孤立效应，从而允许开发专用评估工具和管理策略，进一步推进AF患者的护理。
AF的流行病学正在迅速演变，医疗系统必须适应以管理这些患者日益增长的健康需求。我们认为，采用临床复杂性作为统一的、多维度的框架——服从于任何工作构念所需的修订——是推进当代AF患者管理并使研究与其健康需求保持一致的关键第一步。
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