当心脏悸动属于紧急情况
对于伴有晕厥、近乎晕厥、胸痛、呼吸困难或血流动力学不稳定的成人，应立即住院治疗，因为这些症状表明可能存在需要紧急监测和管理的潜在危及生命的室性心律失常。
需要立即住院的紧急警告信号
当悸动伴有以下症状时，即成为紧急情况：
- 晕厥或近乎晕厥——表明可能存在室性心律失常或血流动力学显著的心律紊乱，需要立即住院
- 胸痛——提示可能有急性冠脉综合征或缺血引发的心律失常
- 呼吸困难或心力衰竭征象——肺水肿、颈静脉压升高、第三心音或肺部爆裂音表明失代偿
- 血流动力学不稳定——低血压、精神状态改变或休克
- 任何心电图记录中证实的室性心律失常
需要较低阈值进行紧急评估的高风险患者群体
已知心脏病患者
- 结构性心脏病（冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病）会显著增加心脏性猝死风险，无论症状严重程度如何
- 既往心肌梗死——悸动可能预示复发性缺血或室性心动过速
- 心力衰竭——新发悸动提示疾病恶化或快速心室率的心房颤动
年龄≥60岁
- 70-80%的60岁以上人群会发生室性心律失常，复杂性异位搏动在无症状时也很常见
- 随着年龄增长，心脏性猝死的发生率逐渐增加
- 心房颤动患病率急剧上升：60岁以下约1%，而75-84岁人群为9-12%
高血压患者
- 高血压是心房颤动最常见的合并症（81-83%的Medicare医疗保险心房颤动受益人患有高血压）
- 血压控制不佳会增加心律失常和卒中的风险
糖尿病患者
- 36-53%的心房颤动患者同时患有糖尿病，并增加卒中风险
- 代谢紊乱可能诱发或加重心律失常
甲状腺疾病患者
- 甲状腺功能亢进可诱发心房颤动和其他快速性心律失常
- 在将心律失常归类为原发性心脏问题之前，必须排除甲状腺功能亢进作为可逆诱因
贫血患者
- 42-46%的心房颤动患者同时患有贫血，可诱发或加重悸动
- 体格检查发现苍白和心动过速提示贫血是促成因素
初始诊断检查
即时床边评估
- 12导联心电图——一线诊断工具，所有悸动患者必须立即进行
- 生命体征——心率、血压（检查双臂）、呼吸频率、血氧饱和度
- 重点体格检查，寻找：
- 不规则脉搏，提示心房颤动
- 颈静脉怒张，提示心力衰竭
- 新发心脏杂音（缺血性二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄）
- 心力衰竭征象（肺部爆裂音、第三心音、外周水肿）
- 双臂血压差异，提示主动脉夹层
实验室检查
- 心脏肌钙蛋白（首选高敏）——检测心肌损伤或梗死
- 甲状腺功能检查（TSH，游离T4）——甲状腺疾病是常见诱因
- 全血细胞计数——评估贫血
- 基础代谢组——电解质异常（钾、镁、钙）和肾功能
- 血糖——低血糖可引起悸动
心律记录策略
对于每天出现悸动的患者：
- 24-48小时动态心电图监测适用于频繁症状
对于症状不频繁或不可预测的患者：
- 两周连续事件记录器作为初始策略
- 30天外部连续监测适用于症状不频繁的情况
- 植入式循环记录器适用于非常不频繁但令人担忧的症状，特别是与晕厥相关的情况
超声心动图
- 经胸超声心动图应进行以下评估：
- 左心室收缩和舒张功能
- 瓣膜异常（二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流）
- 结构性心脏病（心肌病、室壁运动异常）
- 心房颤动患者的左心房大小
基于诊断的治疗方案
如果确诊为心房颤动
使用CHA₂DS₂-VASc评分进行卒中风险分层：
- 充血性心力衰竭：1分
- 高血压：1分
- 年龄≥75岁：2分
- 糖尿病：1分
- 既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞：2分
- 血管疾病：1分
- 年龄65-74岁：1分
- 女性：1分
抗凝决策：
- 评分≥2（男性）或≥3（女性）：强烈推荐口服抗凝治疗（I类推荐）
- 直接口服抗凝剂（DOACs）优先于华法林作为一线治疗
- 评分0（男性）或仅因性别得1分（女性）：不推荐抗凝治疗
心率和节律控制：
- 使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心率
- 根据症状考虑使用抗心律失常药物或导管消融进行节律控制
如果确诊为室性心律失常
对于有结构性心脏病和持续性室性心动过速的患者：
- 必须住院进行监测和管理
- 抗心律失常药物（在老年或心力衰竭患者中首选胺碘酮）
- 应考虑ICD治疗用于心脏骤停或持续性室速幸存者的二级预防
对于老年患者（>60岁）：
- 以与年轻患者相似的方式治疗室性心律失常，但要根据药代动力学改变调整剂量
- 如果预期寿命<1年且有严重合并症，则不植入ICD
如果是良性心律失常（早搏、窦性心动过速）
安抚和危险因素改善：
- 处理诱发因素：咖啡因、酒精、尼古丁、兴奋剂类药物
- 优化高血压、糖尿病、甲状腺疾病、贫血的管理
- 肥胖患者减轻体重（目标BMI 20-25 kg/m²）
- 如果症状明显，可使用β受体阻滞剂减轻症状
需要避免的关键陷阱
- 不要将老年患者的悸动视为良性——复杂性室性异位搏动很常见，可能预示心脏性猝死
- 不要仅基于出血风险评分而避免抗凝——CHA₂DS₂-VASc评分≥2时，抗凝的绝对获益超过出血风险
- 不要用阿司匹林代替抗凝用于心房颤动的卒中预防——即使在低风险患者中也不推荐使用阿司匹林
- 不要假设悸动与心律失常相关——悸动常在正常心律期间报告，许多有严重心律失常的患者没有悸动
- 不要忽视药物引起的QT间期延长——审查所有药物、补充剂和非处方药，看是否有引起尖端扭转型室速的潜在可能
- 不要忘记评估可逆诱因——感染、发热、贫血、甲状腺疾病、电解质异常必须纠正
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