心力衰竭是一种异质性综合征，可通过疾病分期和心脏泵血功能两个互补维度进行描述。分期反映疾病随时间的进展过程，从存在风险但无症状的患者到出现晚期、治疗抵抗性症状的患者。同时，基于左心室射血分数（LVEF）的分类阐明了收缩功能的潜在模式，有助于指导诊断、预后和治疗决策。这两个框架共同为理解患者在心力衰竭连续谱中的位置及制定最佳管理策略提供了结构化基础。
心力衰竭的分期| 分期 | 描述 |
|---|---|
| A期（高风险） | 存在风险因素（高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病），但无结构性心脏病或症状 |
| B期（前心衰） | 有结构性心脏病或生物标志物升高，但当前或既往无症状 |
| C期（症状性心衰） | 有结构性心脏病并伴有当前或既往症状 |
| D期（晚期心衰） | 尽管经过优化治疗，症状仍持续干扰日常生活 |
表1. 美国心脏协会和美国心脏病学会确定的上述四个心力衰竭分期
根据左心室射血分数（LVEF）的分类| 分类 | LVEF | 描述 |
|---|---|---|
| HFrEF（降低型） | ≤40% | 收缩功能降低 |
| HFmrEF（轻度降低型） | 41–49% | 收缩功能轻度降低 |
| HFpEF（保留型） | ≥50% | 收缩功能保留，但有充盈压升高的证据 |
| HFimpEF（改善型） | 基线≤40%，现>40% | 既往收缩功能障碍后射血分数改善 |
表2. 基于左心室射血分数（LVEF）定义的心脏泵血功能分类
流行病学与疾病负担截至2023年，心力衰竭影响约740万美国成年人（患病率3.0%）。全球估计有5500-6400万人患有心力衰竭，突显其重大公共卫生影响。对存活至45岁的人群而言，发展为心力衰竭的终身风险为20-46%，具体取决于性别和种族。
患病率随年龄急剧上升，在60岁以下成年人中低于2%，但在75岁以上人群中超过10%。预计到2050年，美国患病人数将接近翻倍至1100万以上，医疗保健成本将突破1400亿美元。
值得注意的是，约50%的心力衰竭病例为射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），这一比例因认识提升、人口老龄化和肥胖率上升而持续增长。
诊断延迟与漏诊问题心力衰竭常被晚期诊断，通常仅在症状持续数月到数年后，患者因急性失代偿需住院时才被确诊。大型观察性研究揭示了显著的诊断延迟和高误诊率（表3）。
| 发现 | 来源 |
|---|---|
| 79%的心力衰竭诊断首次记录于医院而非初级保健机构 | 英国链接数据研究（n=36,748） |
| 从症状出现到确诊的中位时间：972天（IQR 337–1468） | 英国初级保健研究 |
| 仅24%的症状患者遵循指南推荐的诊断路径 | 英国初级保健研究 |
| 误诊率：16–68.5%，因医疗环境而异 | 系统评价（n=223,859） |
| 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见误诊：20.5%的COPD患者中心力衰竭未被识别 | 系统评价 |
表3. 文献中的关键发现
心力衰竭常被漏诊的原因心力衰竭在早期阶段常因患者、临床和系统层面因素的综合作用而未被充分认识。近期共识声明和德尔菲分析揭示了及时诊断的主要障碍：
患者层面因素：
- 对心力衰竭症状认知不足
- 症状报告不充分（尤其劳力性呼吸困难）
- 将症状错误归因于衰老、体能下降或其他合并症
- 年轻年龄（<50岁），导致医务人员较少考虑心力衰竭
临床因素：
- 非特异性症状（呼吸困难、疲劳、水肿）与慢性阻塞性肺疾病、肥胖、贫血、抑郁症重叠
- 多种合并症使诊断复杂化
- 肥胖可降低体格检查准确性、影像质量，并导致B型钠尿肽（BNP）水平假性降低
- 慢性心力衰竭中代偿机制掩盖典型充血体征
系统层面因素：
- 初级保健机构获取钠尿肽检测和超声心动图的机会有限
- 非心脏病专科医务人员心力衰竭知识掌握程度不一
- 初级保健与专科服务之间存在护理碎片化
核心症状（诊断时约80%存在）
- 呼吸困难
- 疲劳和运动耐量降低
- 踝部/外周水肿
- 液体潴留导致的体重增加
提示早期或恶化心力衰竭的隐匿症状
- 胃肠道症状：如恶心、早饱感、腹部胀气、右上腹不适（肠/肝充血）
- 夜间咳嗽
- 被误诊为哮喘/慢性阻塞性肺疾病的哮鸣（"心源性哮喘"）
关键体格检查发现
- 颈静脉压升高（最敏感体征）
- S3奔马律
- 心尖搏动移位
- 腹颈静脉回流阳性
- 外周水肿、腹水
- 心力衰竭患病率高但诊断不足，常在其病程晚期才被识别。
- 疾病在临床确诊前可悄然进展数年。
- 症状缺乏特异性，与其他慢性疾病高度重叠。
- 诊断延迟源于患者、临床和系统多层面因素。
- 心力衰竭早期阶段存在于明显失代偿症状出现前许久。
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作者简介
罗莎莉·麦克唐纳，医学博士，理学硕士 - 临床科学家
罗莎莉·麦克唐纳医学博士、理学硕士是具有医学研究和临床实践多元背景的临床科学家。她在加拿大蒙特利尔的麦吉尔大学获得理学硕士学位，随后在德国汉堡的汉堡大学医学中心完成医学学位。麦克唐纳博士的职业生涯横跨医学多个领域，专注于临床研究和健康技术。其研究兴趣涵盖心肺疾病、肺癌、分子心脏病学、职业医学和急性缺血性卒中成像。现任埃科健康（Eko Health）医学事务高级经理。
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