一位担任政府首位国家产科顾问的议员将在一份严厉批评其产科失误的审查报告发布后，主持一个委员会，监督NHS信托机构的改进工作。
周三发布的对诺丁汉大学医院(NUH)NHS信托机构的审查报告称，"根深蒂固的系统性失败"导致婴儿和母亲死亡及可避免的伤害。
NUH表示，学习和改进委员会将由工党议员米歇尔·威尔什担任主席，她自己的儿子威廉在产科工作人员延误后出生时最初没有反应。
该信托机构首席执行官安东尼·梅称审查报告的发布是一个"转折点"，并表示对审查结果进行监督非常重要。
约2,500个家庭和800多名工作人员参与了这项始于2022年9月的审查。
由高级助产士多娜·奥肯登领导的独立产科审查得出结论，在520个案例中，母亲和婴儿出现了"可能可以避免"的结果。
审查团队表示，该报告还发现，260名婴儿——155名死亡和105名因护理不善而遭受严重脑损伤的婴儿——如果得到不同的护理，结果可能会改变。
审查发现，伤害很少是单一问题或特定失误的结果，而是与多种因素有关，包括对婴儿监测的失误、对胎心监测的错误解读、未能识别分娩过程中婴儿处于危险状态，以及未能将某些病例上报给高级医生。
女性的担忧经常被忽视和轻视，工作人员描述了种族主义和"对被标签为'太吵闹、要求太高'的黑人女性的种族主义态度"。
审查发现，该信托机构的领导层早在"至少2010年"就知道其产科部门存在严重问题，但未能采取行动。
报告还指出了"欺凌和有毒"的工作环境，这阻碍了工作人员发声。
NUH被要求采取一系列行动来解决审查团队发现的失误。
这些行动包括紧急改善风险管理和监测、改善新生儿安全和护理、改善对家庭的心理支持，以及改善治理、领导力和问责制。
舍伍德森林选区议员威尔什于5月被任命为政府首位产科顾问。
在2020年她儿子出生时，她多次被告知不要来医院。
她的儿子出生时没有呼吸，即使被救活后，她被告知儿子可能会聋并且有学习困难，但事实证明这一诊断是不准确的。
她说："独立产科审查的发现强化了我们产科服务迫切需要改变的事实。因此，我同意担任NUH学习和改进委员会主席。我承认，此次审查核心的家庭所经历的痛苦，他们勇敢发声揭露了迫切需要改变的事实。在过去的五年半里，我一直致力于改善产科服务，我承诺将与家庭、工作人员和合作伙伴共同努力，确保实现持久的改进。"
卫生大臣詹姆斯·默里在周三对下议院的讲话中表示，审查的披露是"令人震惊的"。
默里还欢迎威尔什被任命为改进委员会主席。
他说："这是一个重要时刻，认可了米歇尔为改善产科和新生儿服务所付出的不懈努力，为所有家庭带来了真正的改变。"
学习和改进委员会将由另外两个小组提供支持，一个代表家庭，一个代表工作人员。
作为审查的负责人，奥肯登将与一位家庭成员共同主持代表家庭的小组。
她说："我非常高兴能继续留在诺丁汉，支持NUH正在进行的围产期改进之旅。学习和改进委员会的成立实现了对家庭的承诺，即对信托机构的产科服务进行持续监督和改进。它的成立对信托机构中800多名参与审查的现任和前任工作人员也很重要。我很高兴这也是一个机会，让他们的声音继续被听到。"
受NUH失误影响的家庭表示，这些行动必须"受到最严肃的对待"，并呼吁在整个英格兰进行法定公开调查。
金·埃林顿的儿子泰迪于2020年11月在诺丁汉市医院出生一天后去世。
对婴儿死亡的调查发现他的护理中存在"无可置疑的失误"。
埃林顿告诉BBC，她已经"奋斗了五年半"，并认为一个改进委员会不足以"解决问题"。
她说："我不得不持谨慎怀疑态度。我知道必须采取这些措施，但关键是，我们需要一个公开调查来找到这些问题的真正根源，并防止再次发生。任何可以同时进行的事情都很好，但不要单独做这件事。"
自审查开始前，NUH就因产科失误而受到严格审查，已支付了1.17亿英镑的赔偿金，并因婴儿死亡的起诉而被处以两次创纪录的罚款。
该信托机构表示，新委员会将对改进工作的实施提供"独立检查和挑战"。
信托机构首席执行官梅表示，审查报告的发布是"必须继续的旅程中的一个重要里程碑"。
他说："对审查结果的实施进行强有力的独立监督非常重要。我们承诺对每一项行动进行全面和持续的回应。两年前，我们公开承诺确保对我们产科服务的持续监督，这个委员会是履行这一承诺的关键部分。在未来几周内，我们将发布一个详细的行动计划，说明如何处理每一项行动，设定明确的时间表并指定责任人。我们将继续让家庭和工作人员参与塑造我们的回应，并监督我们的工作。我们将与学习和改进委员会、NHS英格兰、我们的监管机构、委托方、当地家庭、合作伙伴和产科专家密切合作，确保改进措施得到实施和维持。"
该信托机构表示，委员会的职责范围将与家庭、工作人员和利益相关者共同制定，首次会议将于今年晚些时候举行。该机构补充说，将定期公开分享进展情况。
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