市政多维贫困增加急性心肌梗死风险：智利公共医疗系统中基于性别分层分析的回顾性队列研究Municipal multidimensional poverty increases the risk of acute myocardial infarction: a retrospective cohort study with sex-stratified analyses in Chile’s public health system | BMJ Open

摘要

目的 评估智利公共医疗系统用户中市政多维贫困（MMDP）与首次住院急性心肌梗死（AMI）风险之间的关联，并检验这种关联是否存在性别差异。

设计 回顾性队列研究的多水平分析。

地点 智利138个市的初级保健层面。

参与者 共纳入137162名年龄≥45岁的个体，包括83598名女性和53564名男性，均因存在高血压、2型糖尿病、血脂异常或烟草使用等心血管风险因素而加入智利公共医疗系统的心血管健康计划。排除既往有AMI病史的个体。参与者按市聚集，并从2015年1月1日随访至2019年4月30日。个体层面的社会人口学和临床数据来自电子健康记录，并与国家社会经济特征调查中的市级贫困指标相关联。

结果测量 主要结局是首次住院AMI的时间。使用带有共享脆弱性项的Cox比例风险模型评估MMDP（定义为指数的上四分位数）与AMI发生率之间的关联。模型对个体社会人口学特征、行为风险因素（如吸烟、饮食和体力活动）以及生物状况（如高血压、2型糖尿病和血脂异常）进行了调整。进行性别分层分析以探索关联的潜在差异。

结果 在调整个体层面风险因素后，MMDP与AMI风险增加显著相关（风险比1.32，95%置信区间1.06至1.64）。在分层模型中，这种关联在女性中仍然显著（风险比1.30，95%置信区间1.01至1.68），但在男性中不显著（风险比1.10，95%置信区间0.93至1.31）。

结论 居住在多维贫困水平较高的市与心血管风险因素个体的AMI风险增加相关，尤其是女性。这些发现强调了需要制定跨部门政策以解决心血管健康的结构性决定因素。

引言

心血管疾病（CVD）是全球主要的死亡原因，预计到2030年将导致2220万人死亡。根据《世界心脏报告》，目前每年约造成2010万例死亡，约占全球总死亡人数的三分之一。在智利，心血管疾病同样是主要死亡原因，其中急性心肌梗死（AMI）是缺血性心脏病中最常见的诊断。根据2016-2017年国家健康调查，AMI的终生患病率约为3.3%，发病率在45岁后显著上升，且男性发病率明显更高。国家应对策略主要集中在通过监测或自我管理来针对个体风险因素的二级护理措施。然而，27.6%的15岁以上人群患有高血压，而接受糖尿病治疗的人群中仅有不到20%获得适当护理——这些数据凸显了以个体为中心的干预措施的局限性。更有效地应对心血管疾病需要审视背景和结构性决定因素的作用。

由失业、贫困和暴力等因素表征的社会经济环境已被证明对心血管风险有显著影响。居住在经济劣势社区的人群面临更高的心血管疾病风险，以及更高的发病率和死亡率。此外，他们更容易从事心血管风险行为，包括吸烟、不良饮食习惯和缺乏体力活动。

弱势环境不仅涉及低收入，还包括其他形式的匮乏，如住房条件不足、缺乏安全感以及由于社区组织薄弱导致的社会凝聚力弱，这些因素共同定义了多维贫困。在这些环境中，获取保护心血管健康的资源（如健康食品、体育活动设施和主动交通基础设施）通常受到限制。高犯罪率进一步通过制造持续的不安全感而限制户外活动。

长期暴露于暴力和不安全环境可能激活身体的压力反应，增加心率、血压和葡萄糖释放。随着时间推移，反复激活导致神经、内分泌和免疫压力介质过度暴露，对包括心血管和代谢系统在内的外围生物系统产生不利影响。

环境劣势已持续与AMI风险相关联，特别是通过社会经济和社区层面的因素。先前的综述表明，低收入、教育程度有限、失业和社区劣势与AMI风险增加相关。然而，大多数研究依赖综合指数或孤立的剥夺变量（如收入、社会凝聚力或安全性），可能无法完全捕捉背景劣势的多维性质。

在智利，社会发展部自2014年起实施了基于Alkire和Foster方法的多维贫困指数。该指数通过纳入额外的剥夺维度来补充基于收入的衡量标准。在本研究中，我们应用市政多维贫困（MMDP）指数，该指数提供了市级社会脆弱性的综合衡量。构建该指数所使用的五个维度和15个指标的详细描述见在线补充材料S1。

在个体心血管风险的背景下，研究一致表明男性和女性在生理特征、风险认知和行为改变态度方面存在差异。除了生物学因素外，性别角色的社会负担也被认为是心脏病的相关预测因素。然而，关于这些基于性别的差异如何与多维贫困相互作用及其对AMI风险的综合影响知之甚少。

总之，心血管疾病仍然是全球主要的健康挑战。虽然大多数预防努力集中在治疗依从性等个体层面因素上，但越来越多的证据支持纳入社会和社区决定因素。在智利，尚无研究评估MMDP在首次心肌梗死发生中的作用，也未探索这种关系在男性和女性之间是否存在差异。

本研究旨在估计MMDP与智利公共医疗系统用户首次住院AMI风险之间的关联，并检验这种关联是否因性别而异。

方法

研究设计与参与者

我们进行了一项回顾性队列研究，从2015年的队列入口开始随访个体，直至AMI发生、死亡或2019年随访结束。参与者从智利公共医疗系统的纵向电子健康记录中识别。队列于2015年1月1日建立，包括所有年龄≥45岁、有高血压、2型糖尿病、血脂异常或烟草使用等心血管风险因素记录并加入心血管健康计划（西班牙语简称PSCV）的个体。符合条件的参与者在2015年至少有一份临床记录，且无AMI病史。参与者从Rayen Salud提供的匿名电子健康记录中识别，该记录由智利卫生部（西班牙语简称MINSAL）提供便利。此纵向数据库涵盖全国5000多个初级保健中心，包括心血管事件的医院出院记录和全因死亡率。

每位参与者从队列入口日期（2015年1月1日）开始进行回顾性随访，直至首次AMI发生、死于其他原因或研究期结束（2019年4月30日），以先发生者为准。记录每位个体的月度随访时间。

最终分析样本包括137162名来自2015年国家社会经济特征调查（西班牙语简称CASEN）涵盖的138个市的用户，这些用户符合研究的纳入和排除标准。其中83598名为女性，53564名为男性。

变量与测量

因变量：首次AMI住院，按国际疾病分类第10版编码为I21-I22。该变量根据2015年至2019年间是否发生致命或非致命AMI进行二分，编码为0=不存在，1=存在。

自变量：MMDP。该变量捕捉五个关键维度的剥夺：教育、健康、工作与社会保障、住房和环境、社会网络与凝聚力。这些维度由15个指标表示，反映家庭层面在关键福祉方面的缺陷。

多维贫困被定义为超过22.5%阈值的加权剥夺累积。该临界值基于Alkire和Foster方法，该方法确定加权剥夺的最低比例以将个人或家庭分类为多维贫困。在智利，此定义已在国家贫困测量中正式采用，并自2015年起应用于CASEN等调查。

2015年CASEN数据库提供了市级多维贫困百分比（每市家庭百分比），可在智利社会发展部官方网站公开获取。本研究的变量使用上四分位数作为临界点进行二分（≤75百分位=0，低MMDP；>75百分位=1，高MMDP），从而确保高贫困组有足够样本量，同时将大多数市分类为低贫困组以创建合理的"高"暴露定义。将变量分类的决定与环境和区域剥夺研究一致，其中连续指数（如社区社会经济地位或剥夺评分）通常被分类为四分位数以捕捉背景影响对健康结果的阈值效应。此外，通过区分MMDP前25%的市，我们聚焦于相对高剥夺水平的区域，这与优先考虑"高风险"环境的公共卫生策略一致，因为在这些环境中干预最为迫切。

协变量：包括作为背景（市级）变量的市地理区域。在个体层面，协变量包括性别、年龄、健康保险、保险等级（用作社会经济地位的代理，其中Fonasa A参保者代表社会经济地位最不利的个体，Fonasa D参保者代表最有利的）、风险因素患病率如高血压、2型糖尿病、血脂异常、肥胖、腹部肥胖、吸烟、久坐生活方式、饮食依从性和药物依从性。这些变量及其操作化的详细描述见在线补充材料S2。

统计分析

鉴于数据的层次结构，应用了两水平多层次建模方法，其中个体（第1级）嵌套在市（第2级）。该模型包括个体层面和背景层面变量，以评估MMDP与AMI发生之间的关联。使用下标表示法表示数据层次：i表示市，j表示个体。例如，Xij指市i中个体j的变量X值。这种方法捕捉了两个层面的变异性，并符合多层次统计建模标准。多层次示意图已包含在在线补充材料S3中。

最初，根据变量性质使用频数、中位数和四分位距描述变量。使用Cox比例风险回归模型进行单变量生存分析，估计每个协变量与首次AMI时间之间的粗略关联（风险比±95%置信区间）。该方法考虑了因死于其他原因或在未经历事件的情况下达到研究期结束而被审查的个体。

为评估MMDP对AMI风险的随时间影响，拟合了多变量多层次Cox比例风险模型，包括通过伽马共享脆弱性项指定的每个市的随机截距。该方法考虑了数据的层次结构（个体嵌套在市中），并允许市间异质性。结果以风险比及其95%置信区间表示。

多变量模型包括性别、年龄和健康保险类型，这些变量在心血管研究中经常用于调整。此外，纳入了已确立的心血管风险因素——高血压、2型糖尿病、血脂异常、吸烟和久坐生活方式，因为它们在文献中被公认为社会经济环境与AMI风险之间关联的潜在混杂因素，并且在单变量分析中具有统计学意义（p<0.05）。市区域、饮食依从性和药物依从性也被纳入，因为它们满足相同的统计标准。模型1包括市级变量；模型2额外纳入社会人口学特征；模型3进一步调整了生物和行为心血管风险因素以及其他个体临床变量。分析在总样本上进行，并按性别分层。所有统计分析均使用Stata统计软件第16版（Stata Corporation, College Station, Texas, USA）进行。

伦理声明

智利大学医学院人类研究伦理委员会审查并批准了该项目（会议记录Aug064/114-2020）。该研究使用了两个来源的二手数据：（1）2015年CASEN调查数据库和（2）初级保健机构注册的PSCV患者电子临床记录。根据第19.628号法律，电子临床记录被视为敏感数据；因此，数据库——由卫生部初级保健司提供，该司代表患者授权了研究——在交付给研究人员前已匿名化。

患者与公众参与

患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。

结果

总体AMI发病率为3%。在MMDP高水平社区中的男性受影响最为严重（4.4%比2.1%）。

基线特征在性别间存在显著差异。女性肥胖和久坐生活方式发生率更高，而男性吸烟和糖尿病患病率更高。此外，女性更常被归类为社会经济地位最不利的保险类别（Fonasa A）。

多变量多层次生存模型显示MMDP高水平与AMI风险增加之间存在一致且显著的关联。具体而言，居住在MMDP上四分位数市中的个体与居住在剥夺程度较低地区相比，首次AMI风险显著更高（风险比1.32，95%置信区间1.06至1.64），即使在调整了个体层面心血管风险因素和保险状态后也是如此。这种关联在所有三个模型中保持稳定，强化了背景贫困对心血管结果的独立贡献。

性别分层分析证实了女性中的这种模式。居住在MMDP高水平市中的女性AMI风险明显更高，各模型中的风险比持续高于1.30（95%置信区间1.01至1.68）。相比之下，在男性中，MMDP与AMI风险之间的关联无统计学意义（风险比1.10，95%置信区间0.93至1.31）。

其他与AMI风险增加相关的个体层面预测因素包括糖尿病、血脂异常和吸烟。另一方面，规律的药物依从性被发现具有保护作用。在此背景下，药物依从性指根据患者的临床状况定期服用用于心血管风险管理的处方药物，包括抗高血压药、降脂药和抗糖尿病药物。

讨论

作为主要发现，本研究支持以下假设：即使在调整个体差异后，居住在MMDP高水平市的居民首次因AMI住院的风险更高，这与先前研究一致。

这些发现可能由MMDP指数包含的各种背景特征解释，这些特征可能影响先前提出的机制。例如，教育、交通获取有限和住房条件不足等维度可能阻碍社区组织，增加对环境和健康相关挑战的脆弱性。此外，环境污染物暴露——无论是空气、饮用水还是公共场所的废物堆积——已被确定为心血管疾病的危险因素。

本研究还试图识别高风险群体，包括按性别分层。研究结果显示，与健康相关的居住环境方面因性别而异。与处于类似条件的男性相比，居住在MMDP高水平社区中的女性AMI风险更高，这与先前研究一致。

这些性别对环境反应的差异可能从性别角度解释。女性可能在居住区花费更多时间，从而更多地暴露于不利环境因素。此外，由于其社会角色（如育儿和家庭维护）将她们与当地特征紧密联系，她们可能更详细地感知和报告环境的不利方面。这些角色可能限制她们获得健康生活方式、体育活动、自我护理和专业医疗服务的机会。在智利，女性通常承担家庭护理责任，这可能导致她们低估健康问题或延迟寻求医疗护理，以优先考虑家庭福祉。

本研究有一些局限性。AMI的发生从公立医院的出院记录中获取，排除了未寻求医院护理的病例，原因可能是未感知事件的严重性或在系统外死亡。这种选择偏差可能导致AMI病例报告不足，从而低估真实发病率。

尽管自变量MMDP是一个综合指标，考虑了教育、健康、工作、住房和社交网络等维度，但它并未捕捉所有与健康和心血管疾病相关的背景因素，如健康食品来源的可用性或空气污染的全部程度。此外，MMDP指数的维度分解数据在市级不可用，限制了探索每个领域具体贡献的能力。

个体社会经济水平的测量有限，因为只有健康保护数据可用，没有收入、职业或教育记录，这可能导致残余混杂。尽管如此，健康保护提供了可靠的社会经济地位梯度，并在分析中考虑，以及一系列潜在混杂因素：社会人口学特征（年龄和性别）、行为风险因素（如饮食和久坐生活方式）以及PSCV技术指南中定义的风险标准，包括55岁以上个体的高血压、2型糖尿病、血脂异常和烟草使用诊断。这些变量被纳入以明确解决其作为混杂因素的潜在作用。然而，我们承认，无法完全排除其他未测量因素（包括个体和背景因素）的残余混杂，在解释研究结果时应予以考虑。

尽管存在这些局限性，本研究在智利和拉丁美洲是开创性的，通过大规模公共登记册检查MMDP对首次AMI风险的影响以及社区因素在此发生中的作用。多层次方法使我们能够解决集群内的自相关并估计区域特征如何影响健康，从而更详细地理解这一现象。

MMDP水平与首次AMI发生之间观察到的强关联表明应解决居住环境的影响。在慢性疾病负担增加的背景下，这些不平等对公共卫生具有重要意义。降低AMI相关发病率和死亡率将需要整合个体、社区和多部门组成部分的协调干预。这些发现强调了实施跨部门社会政策的重要性，这是智利市的责任，可以显著促进公共卫生目标的实现。

数据可用性声明

数据可从第三方获取，不公开可用。

伦理声明

患者出版同意

不适用。

伦理批准

本研究涉及人类参与者，已获智利大学医学院人类研究伦理委员会批准（会议记录Aug064/114-2020）。由于研究设计（完全匿名，基于电子医疗记录），未获取同意。

致谢

感谢智利卫生部初级保健司许可使用心血管健康计划的电子临床记录数据库。

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脚注

• 作者贡献 NB-E、PP和CN构思并设计了研究。NB-E在PP和CN的指导和监督下进行了数据分析、准备了表格并起草了手稿。所有作者都对研究结果的解释做出了贡献，提供了对手稿的关键修改，并批准了最终提交的版本。所有作者同意对工作的所有方面负责。NB-E是通讯作者和担保人。
• 资金 作者未从公共、商业或非营利部门的任何资助机构申报该研究的特定资助。
• 竞争利益 无声明。
• 患者与公众参与 患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
• 来源与同行评审 未委托；外部同行评审。
• 补充材料 本内容由作者提供。未经BMJ出版集团有限公司（BMJ）审核，可能未经同行评审。讨论的任何观点或建议仅为作者的观点，未获BMJ认可。BMJ不承担因依赖内容而产生的任何责任和义务。如果内容包括任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性和可靠性（包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药物名称和药物剂量），并对因翻译和适应或其他原因而产生的任何错误和/或遗漏不承担责任。

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