心力衰竭领域最新突破性试验持续优化射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和心肌梗死（MI）后患者的治疗方案。DIGIT-HF、BETAMI-DANBLOCK、REBOOT-CNIC、VICTOR和DAPA ACT HF-TIMI 68等研究提供了关于药物治疗优化的新证据，涵盖洋地黄毒苷、β受体阻滞剂、维利西呱和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。这些研究强调战略性使用传统与创新疗法的重要性，需综合考量患者个体特征、合并症及干预时机。正确解读这些成果对优化治疗获益和指导个体化心力衰竭管理至关重要。
洋地黄毒苷作为射血分数降低心力衰竭的附加治疗：DIGIT-HF试验见解
DIGIT-HF试验表明，洋地黄毒苷降低了心力衰竭住院率，但未显著降低死亡率。基于此，2022年美国心力衰竭指南将其列为IIb类推荐，适用于接受指南导向药物治疗后仍有症状的射血分数降低心力衰竭患者。指南导向药物治疗指主要心力衰竭指南推荐的标准方案，旨在提高生存率、减少住院并缓解症状，通常包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2抑制剂，以及必要时的器械治疗。该试验将1,212名慢性心力衰竭患者（左心室射血分数<40%）随机分配至洋地黄毒苷组（0.07 mg/天，剂量调整至血清浓度8–18 ng/mL）或安慰剂组。患者主要为纽约心脏协会（NYHA）III级，多数已接受最佳治疗：93%使用β受体阻滞剂、76%使用盐皮质激素受体拮抗剂、40%使用ARNI、20%使用SGLT2抑制剂、64%植入心律转复除颤器。
中位随访约40个月时，洋地黄毒苷组39.5%的患者达到全因死亡或心力衰竭住院的复合终点，而安慰剂组为44.1%（P=0.03）。各单项指标均有利于洋地黄毒苷组，但未达统计学显著性。未发现性别或结局成分不一致的情况。洋地黄毒苷组不良事件发生率更高（4.7%对2.8%），主要为室性心律失常（约3%）。值得注意的是，由于不依赖肠肝循环代谢，洋地黄毒苷更适用于肾病患者。由于资金耗尽，该试验提前终止且仅纳入目标人群55%，限制了结果解读。事件发生率低于预期及后期ARNI和SGLT2抑制剂的加入可能削弱了组间差异。事件曲线早期分离但长期随访中重合，可能源于晚期事件减少。研究表明，洋地黄毒苷可适度降低晚期HFrEF患者的复合终点，支持其作为指南导向药物治疗控制不佳患者的潜在辅助用药。此试验凸显了即使"老药"如洋地黄毒苷也能在现代HFrEF治疗中提供显著价值，期待即将公布的DECISION试验关于地高辛的进一步数据。
心肌梗死后无心力衰竭患者的β受体阻滞剂应用：BETAMI-DANBLOCK与REBOOT-CNIC试验见解
两项大型当代试验为长期争议的心肌梗死后β受体阻滞剂应用提供了新证据，尤其针对射血分数保留或轻度降低的患者。BETAMI-DANBLOCK试验作为挪威与丹麦中心的协作研究，纳入5,574名患者（平均年龄63岁；21%为女性），发现β受体阻滞剂治疗在中位3.5年随访期内降低了死亡、心肌梗死、血运重建、卒中、心力衰竭或心律失常的复合终点发生率（14.2%对16.3%；风险比HR：0.85；95%置信区间CI：0.75–0.98）。主要获益源于反复心肌梗死减少，且在射血分数轻度受损（40–49%）患者中效果可能更显著。
相比之下，规模更大的REBOOT-CNIC试验在西班牙和意大利纳入8,438名急性冠脉综合征患者（平均年龄61岁；19%为女性），中位3.7年随访未显示总体获益（22.5%对21.7%；HR：1.04；95% CI：0.89–1.22）。但亚组分析提示射血分数正常女性患者可能存在潜在风险，并强调了性别校正分析的重要性。综合来看，这些试验表明射血分数正常的心肌梗死后患者可能无需常规长期使用β受体阻滞剂。相反，射血分数轻度降低患者的潜在获益及显著的性别差异，要求临床决策必须更精细化地个体化。
VICTOR试验与VICTORIA-VICTOR汇总分析见解
维利西呱作为口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，可恢复HFrEF特征性的一氧化氮信号传导障碍。虽然VICTORIA试验已证实其在近期心力衰竭恶化患者中的获益，VICTOR试验则探索了其在更广泛门诊人群（无近期心力衰竭住院史）中的作用。这项III期双盲安慰剂对照研究在全球42个国家的616个中心纳入6,105名HFrEF成人患者（左心室射血分数≤40%，NYHA II–IV级）。患者均接受优化的指南导向药物治疗且无近期心力衰竭失代偿。参与者按1:1随机分配至维利西呱组（目标剂量10 mg）或安慰剂组，中位随访18.5个月。主要终点（心血管死亡或心力衰竭住院）在维利西呱组发生率为18.0%，安慰剂组为19.1%（HR：0.93；95% CI：0.83–1.04；P=0.22）。心力衰竭住院率未显著降低（11.4%对11.9%；HR：0.95），但维利西呱组心血管死亡率更低（9.6%对11.3%；HR：0.83），使全因死亡率显著下降（12.3%对14.4%；HR：0.84）。预设亚组分析显示获益一致性，严重不良事件发生率组间相似。VICTORIA与VICTOR试验的汇总分析及预设死亡结局数据已在2025年欧洲心脏病学会大会上公布。
住院心力衰竭患者早期启用SGLT2抑制剂：DAPA ACT HF-TIMI 68试验见解
心力衰竭住院仍是重大心血管负担，伴随高短期和长期发病率与死亡率。尽管疾病修饰疗法在慢性心力衰竭中已成常规，但住院期间安全启动治疗的研究不足，尤其针对SGLT2抑制剂。DAPA ACT HF-TIMI 68试验旨在验证住院期间早期启用达格列净是否能降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险。
这项双盲安慰剂对照研究在美国、加拿大和欧洲210个中心纳入2,401名患者。参与者在入院后中位3.6天随机接受每日10 mg达格列净或安慰剂治疗。前2个月主要终点发生率：达格列净组10.9%，安慰剂组12.7%（HR：0.86；95% CI：0.68–1.08；P=0.20）。心血管死亡和心力衰竭恶化单项指标均呈有利趋势，全因死亡率数值上更低（3.0%对4.5%；HR：0.66）。安全性数据令人放心，仅低血压和肾脏事件存在轻微差异。临床视角下，结果支持积极治疗策略：为何要将可能显著降低早期风险的治疗延迟至出院？住院期很可能是精细调校心力衰竭管理的最佳时机。
总结与核心启示
洋地黄毒苷可适度降低晚期射血分数降低心力衰竭患者的住院率，可作为标准治疗的补充。心肌梗死后和心力衰竭领域的新试验为患者预后提供了宝贵经验。射血分数保留的心肌梗死后患者，长期β受体阻滞剂治疗并非普遍适用，但射血分数轻度降低者可能获益，且存在性别相关反应差异。维利西呱适度降低心血管死亡率且耐受性良好，在心力衰竭住院期间早期启用SGLT2抑制剂（如达格列净）安全并降低早期风险，突显了积极干预的重要性。这些研究共同阐明了正确选择治疗方案、把握早期干预时机、结合传统与新型药物以最大化心力衰竭治疗获益的必要性。
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