摘要
氯胺吸入是由于意外混合漂白剂和氨水导致的潜在致命中毒，可能引起严重呼吸功能障碍。目前关于含氯物质中毒的病例报告主要集中在氯气吸入，且无涉及孕妇患者的案例。我们报告一例27岁怀孕五个月的生物女性，在使用漂白剂和氨水混合清洁浴室后，因非心源性肺水肿而出现急性呼吸窘迫。初始处理包括脱离暴露源、补充氧气、通过持续气道正压通气(CPAP)进行无创通气以及静脉注射甲基泼尼松龙，患者临床状况迅速改善。在整个住院期间，胎儿监测结果保持良好。患者被观察24小时后以稳定状态出院。氯胺中毒的管理主要是支持性治疗，支气管扩张剂、皮质类固醇或雾化碳酸氢钠的使用证据有限。对于孕妇患者，母体稳定和持续胎儿监测至关重要。建议观察24小时，并随访监测潜在的慢性肺部后遗症。
关键词
氯胺中毒，急性非心源性肺水肿，妊娠
1. 引言
氯胺气体可通过混合含次氯酸钠的漂白剂与氨水而产生。与氯气类似，吸入氯胺可导致一系列呼吸道症状，从轻微黏膜刺激到急性呼吸衰竭。在严重情况下，暴露可能致命。历史上，氯气和氯胺都曾被用作化学战剂。涉及含氯物质的大多数事件是由于家用清洁产品的不当使用或意外混合不相容试剂所致1。当漂白剂与酸性清洁剂（如管道清洁剂）混合时，通常会形成氯气；而氯胺气体则由漂白剂与氨水混合产生，生成单氯胺、二氯胺和三氯胺化合物（NH₂Cl、NHCl₂和NCl₃）。这些化合物具有高度刺激性，与呼吸道中的水分反应形成盐酸和活性氧，导致上皮损伤和炎症[3]。尽管这些产品在国内广泛使用，但氯胺中毒的病例报告仍然罕见，且缺乏其在妊娠期间影响的数据。对PubMed数据库中现有文献的全面回顾显示，这是首例报告的因意外混合漂白剂和氨水而导致的孕妇患者氯胺中毒病例。
2. 病例描述
一名27岁怀孕五个月的生物女性（G3P2A0，即妊娠3次，分娩2次，流产0次）因呼吸困难和胸痛来到我院急诊科。她在使用漂白剂（次氯酸钠）和氨水混合清洁浴室（窗户和门关闭）约15分钟后出现症状。症状出现30分钟后，她因呼吸窘迫来到急诊科。除目前吸烟外，她的既往病史无特殊。她报告无过敏史，未服用任何慢性药物，无显著合并症。
初步评估显示，她的气道通畅。然而，她表现出明显的呼吸窘迫，呼吸频率为每分钟40次，环境空气下氧饱和度为86%，听诊双肺有哮鸣音和湿啰音。心率为每分钟104次（窦性心动过速），血压为142/81 mmHg，毛细血管再充盈时间为2秒。未闻及心脏杂音。她意识清醒，神经系统完整。体温为36.6°C。体格检查确认子宫大小与约五个月妊娠相符。无皮疹、结膜炎或外周水肿。
患者立即被转移到复苏室。最初通过非再呼吸面罩以15升/分钟的流量给予氧气。开始支气管扩张剂治疗（雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵）。建立两条外周静脉通路。初始动脉血气分析显示：pH：7.4；pCO₂：29 mmHg；pO₂：67 mmHg；HCO₃⁻：18 mmol/L，乳酸：1.1 mmol/L。心电图(ECG)显示窦性心动过速，心率为每分钟110次，无心律失常或急性缺血迹象。由具有床旁超声专业知识的临床医生进行的床旁超声(POCUS)显示双侧肺滑动征，弥漫性B线，无胸腔积液，左心室高动力性，无心包积液、右心室扩张或D字征。
胎儿心率为每分钟135次。实验室结果无异常，显示无感染迹象，心脏酶水平正常，肾功能保持良好。
考虑到急性呼吸窘迫与POCUS上双侧B线模式的结合，考虑急性肺水肿的鉴别诊断。鉴于症状发作与氯胺气体暴露之间的时间相关性，我们提出诊断为氯胺吸入引起的急性非心源性肺水肿。由于该健康女性患者无已知心脏病史，无急性心电图异常，且POCUS检查显示左心室功能视觉估计正常，其他鉴别诊断如原发性心源性肺水肿被认为可能性较低。考虑到缺乏咳痰或发热等症状，双侧肺炎的可能性较低。患者的病史表明，急性非心源性肺水肿的其他病因，包括神经系统疾病、溺水、药物诱导原因、吸入或输血相关事件，均被认为不太可能。
开始使用持续气道正压通气(CPAP)，呼气末正压(PEEP)为8 cm H₂O，吸入氧浓度(FiO₂)为100%。此外，静脉注射甲基泼尼松龙(40 mg)和呋塞米(20 mg)。随着时间推移，FiO₂需求逐渐降低至40%。在急诊科使用CPAP两小时后，停止无创通气，通过鼻导管以2.5 L/min的流量给予氧气。患者报告症状明显改善，并希望出院。我们令人放心的胎儿发现得到了床边产科经腹超声检查的确认。
经过多学科会诊，她被收治到呼吸科病房进行进一步监测。在随后的24小时内，肺功能测试和持续的胎儿监测显示无异常。她在稳定状态下出院，症状无复发。患者生下了一个健康的婴儿。在九个月随访时，患者报告症状完全缓解。未重复进行肺功能测试。
3. 讨论
我们的患者表现出与严重氯相关吸入损伤一致的特征。这些特征包括呼吸困难和低氧血症的快速发作，以及超声上双侧B线的存在，尽管不存在基础心脏疾病。这些特征提示急性非心源性肺水肿。以下讨论涉及流行病学、临床谱系、管理策略（包括当前争议）以及在现有文献背景下的潜在胎儿影响。
3.1 流行病学
在对美国国家中毒数据系统的最新回顾性分析中，Atalla等人记录了2015年至2022年间75,186例氯气和氯胺气体暴露病例。绝大多数（96.6%）是意外暴露。在所有报告的暴露中，16.7%需要在急诊科进行评估，10.9%导致中度至重度临床症状，2%需要住院，0.03%致命[1]。
3.2 临床表现
含氯物质的临床表现从轻微到危及生命不等。它们取决于气体浓度、暴露持续时间和患者特异性因素，如年龄、既存肺部疾病和烟草使用1。研究表明，主动吸烟会增强患者在暴露于刺激性气体后出现严重呼吸道症状的易感性。此外，它与氯气吸入后持续性气道阻塞风险增加相关[4]。轻度暴露通常导致上呼吸道刺激，表现为口咽部烧灼感、咳嗽和声音嘶哑。这通常伴有眼部刺激（结膜充血）以及恶心、呕吐和头痛。更严重的症状通常在六小时内发展，可能包括呼吸困难、持续性咳嗽、痰液过多、咯血或胸痛。这些症状可能由喉头水肿、毒性肺炎、急性非心源性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引起，通常在暴露于40 ppm - 60 ppm时发生。浓度超过400 ppm可能在30分钟内致命。直接化学损伤也可能导致严重的角膜侵蚀15。长期暴露于氯气有发展为肺纤维化或反应性气道疾病的风险[5]。然而，在我们的患者中，吸入事件发生九个月后未观察到长期后遗症。
3.3 治疗
目前没有针对吸入氯气或氯胺的特效解毒剂，治疗主要是支持性的。初始管理的重点是立即脱离暴露源和给予补充氧气[7]。
无创通气被推荐用于管理急性肺水肿，并且在氯气和氯胺吸入的病例报告中已证明其有效性8。在我们的病例中，开始CPAP约两小时后，我们观察到临床状况明显改善，氧气需求降低，呼吸症状减少。
尽管支气管扩张剂通常用于管理与气体暴露相关的支气管痉挛，但支持其在氯气或氯胺吸入病例中有效性的证据有限[7]。在我们的病例中，支气管扩张剂治疗（沙丁胺醇-异丙托溴铵）单次试验后未观察到改善。我们假设可听到的哮鸣音是由于肺水肿而非可逆性支气管痉挛。
皮质类固醇有时经验性地用于治疗吸入性损伤，因为它们可以减少炎症和水肿。然而，在急性氯气或氯胺损伤中使用皮质类固醇存在争议，因为没有随机试验证明其可降低死亡率或长期发病率。一些人认为皮质类固醇可能会延迟上皮修复，损害肺泡再上皮化，或阻碍II型肺泡细胞向I型细胞的分化。其他人则提到免疫抑制和高血糖的风险[7]。根据当前文献，甲基泼尼松龙在此孕妇患者中的使用似乎是安全的，因为没有直接证据将产前全身皮质类固醇暴露与早产、低出生体重或子痫前期等不良妊娠结局联系起来。此外，皮质类固醇的潜在不良影响与暴露持续时间相关；在我们的病例中，仅限于单次剂量[10]。
鉴于存在伴有低氧血症的肺水肿，静脉注射20毫克剂量的利尿剂呋塞米。尽管利尿剂未报告对胎儿有害，但其使用在事后并未得到证明[11]。利尿剂不是急性非心源性肺水肿的标准治疗，因为升高前负荷和左心房压力（心源性水肿的关键决定因素）不存在。其使用可能引起低血压；因此，在孕妇患者中使用利尿剂时必须谨慎，以避免低血容量和子宫胎盘灌注受损[12]。
虽然我们在本病例中未给予雾化碳酸氢钠，但它被推荐作为吸入氯气的附加治疗。碳酸氢钠可能中和呼吸道中的盐酸。一项涉及44名因氯气暴露后反应性气道功能障碍综合征(RADS)患者的随机对照试验(RCT)显示，与安慰剂相比，在120和240分钟时，用力呼气量在一秒钟内(FEV₁)有显著改善[13]。然而，2022年发表的一项伞状综述得出结论，证据仍然有限，无法做出明确的临床建议[7]。
3.4 观察和随访
对于中度暴露的患者，通常监测至少24小时，因为存在呼吸状况延迟恶化的可能性。也建议进行纵向随访，以监测晚期后遗症，如气道高反应性、RADS或限制性肺病[7]。
3.5 胎儿影响
迄今为止，尚无研究专门检查元素氯胺气体吸入对人类妊娠的影响。然而，一项包括上海109,182对单胎母婴的大规模回顾性队列研究未发现母体接触自来水中的高氯胺水平与新生儿不良结局之间的明确联系[14]。在本病例中，持续的胎儿监测提供了保证，在住院或随访期间未观察到不良胎儿结局。鉴于已知无致畸风险且母体从最佳呼吸支持中获益，对孕妇患者的管理似乎可以合理地与非孕妇患者相似，同时增加胎儿监测和产科建议。
4. 结论
混合家用清洁产品（如漂白剂和氨水）导致的急性氯胺吸入可能在怀孕五个月的患者中表现为急性非心源性肺水肿。适当的初始管理包括早期脱离暴露源、补充氧气和无创通气（如CPAP）。对于孕妇患者，应优先考虑母体稳定和胎儿监测。支持使用支气管扩张剂、皮质类固醇或雾化碳酸氢钠的高质量证据有限。建议在中度暴露情况下至少观察24小时。长期随访可能揭示慢性肺部疾病。
作者贡献
尼尔斯·奥弗斯泰恩斯：概念化和撰写。
汉斯·德·皮特：撰写。
斯特凡妮·范德维尔登：撰写。
知情同意声明
根据期刊的患者知情同意政策，已获得患者书面知情同意以发布本报告。
利益冲突
作者声明在发表本文方面不存在利益冲突。
【全文结束】
