摘要
背景与目的：中风幸存者认知衰退和痴呆的风险较高。尚不清楚中风前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险如何影响中风后认知衰退和痴呆。我们研究了中风前美国心脏协会预测心血管疾病事件风险（PREVENT）10年ASCVD风险评分（包括年龄和性别）与中风后认知衰退和痴呆的关联，且独立于中风前认知状态。
方法：我们分析了4个队列研究（1971-2019年）的个体参与者数据：社区动脉粥样硬化风险研究、心血管健康研究、Framingham后代研究和地理与种族差异原因研究。结局包括全局认知（主要）、执行功能、记忆和痴呆。认知评分标准化为T分数（均值[标准差]，50[10]）；1分差异代表认知分布的0.1标准差。分数越高表示表现越好。线性混合效应和Cox回归模型检验了连续和分类（五分位数）中风前10年ASCVD风险评分与中风后全局认知的关联，调整了中风前平均认知、种族、教育程度和队列。中风后全局认知的中位（25%-75%）随访时间为4.4（2.0，7.9）年。10年痴呆病例总数为182例。
结果：我们确定了1,808名在队列随访期间发生中风且无痴呆的参与者（91%为缺血性，7%为出血性；52%为女性，38%为黑人；中位年龄75岁）。中风前10年ASCVD风险的中位（25%-75%）为14.0%（9.9%-18.5%）。较高的中风前10年ASCVD风险与较低的调整后中风后初始全局认知、记忆和执行功能评分相关。较高的中风前10年ASCVD风险与更快的全局认知衰退相关（ASCVD风险评分每增加1%，每年认知衰退快-0.02分[95% CI -0.04至-0.01]；p<0.001），但与记忆或执行功能衰退无关。较高的中风前ASCVD风险与较高的10年痴呆风险相关（最高与最低ASCVD五分位数的调整后风险比为2.57[95% CI 1.39-4.78]；p=0.003）。
讨论：较高的中风前ASCVD风险与较低的中风后初始认知评分、更快的全局认知衰退和更高的痴呆风险相关，且独立于中风前认知状态。中风后ASCVD风险高的幸存者需要长期监测认知衰退和痴呆。
引言
中风与长期认知衰退加速和痴呆风险增加相关。中风幸存者的痴呆风险高于无中风的成年人，也高于他们再次中风的风险。在无中风的成年人中，较高的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险与长期认知衰退加速、痴呆风险增加（包括血管性痴呆和阿尔茨海默病）以及更大的脑淀粉样蛋白沉积相关。关于中风前ASCVD风险与中风后认知衰退和痴呆风险的关联，特别是独立于中风前认知状态的研究较少。虽然先前的研究已考察了中风前的个别血管风险因素，但尚未研究综合ASCVD风险。表征中风前ASCVD风险对中风后认知衰退和痴呆风险的影响将产生关于血管对这一高风险人群认知贡献的新知识，并表明干预中风前的血管风险因素可能预防中风后痴呆。
我们研究了中风前ASCVD风险与中风后认知衰退和痴呆的关联，考虑了中风前认知状态。我们利用4个特征明确的前瞻性美国队列研究——社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究、心血管健康研究（CHS）、Framingham后代研究（FOS）和地理与种族差异原因（REGARDS）研究——的个体参与者数据，这些研究有专家裁定的急性中风、中风分型，以及中风前后反复客观测量的血管风险因素和认知。我们假设较高的中风前ASCVD风险与中风后认知衰退加速和中风后新发痴呆风险增加相关。
方法
研究设计
本文遵循观察性流行病学研究报告加强（STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology, STROBE）指南。中风后认知轨迹的血管风险因素效应（STROKE COG）项目汇集了4个前瞻性美国队列研究的个体参与者数据：ARIC、CHS、FOS和REGARDS。我们选择这些美国队列是因为每个队列在随访期间都包括≥50名经医生裁定的急性中风参与者；至少1次中风前后的血压测量；中风前后重叠的认知测量，能够进行队列间标准化；以及可用于共享的数据。使用从队列入组到2019年12月31日的数据。
参与者
我们纳入了年龄≥18岁、在随访期间发生新发中风、至少1次中风前认知评估和至少1次中风后认知评估的参与者。如果参与者在第一次队列入组时报告有中风史、在新发中风时或之前被队列定义为痴呆、识别为除白人或黑人以外的种族（n=7；因样本量小被排除）或缺乏估计中风前ASCVD风险评分所需信息（n=78），则被排除。
认知功能评估
队列工作人员使用标准化协议对参与者进行面对面（ARIC、CHS、FOS）或电话（REGARDS）认知测试。为对认知域而非个别测试项目进行推断，并解决各队列测试的差异，我们使用验证性因子分析和项目反应理论将通用和队列特定项目校准为3个代表全局认知、记忆和执行功能的认知域。认知因子得分使用Mplus中的回归模型进行估计。因子得分在每位参与者的首次中风后认知评估时使用T分数指标（均值[标准差]，50[10]）进行队列间标准化。1分因子得分差异代表队列间认知功能分布的0.1标准差差异。认知分数越高表示表现越好（eMethods）。主要结局是全局认知的变化；次要结局是执行功能和记忆的变化。
痴呆评估
痴呆是次要结局。在ARIC、CHS和FOS中，新发痴呆由医生使用标准协议和基于详细神经心理学和临床评估的"金标准"诊断数据裁定，对某些队列还包括脑成像。由于REGARDS不包括医生裁定的新发痴呆数据，我们使用连续两次六项筛查（SIS）得分<4分（或3名仅1次SIS得分可用的参与者的SIS得分<4分），这与痴呆一致。SIS评分3分或更多错误对痴呆诊断的敏感性为89%，特异性为88%，这是通过正式诊断临床评估和标准测量的。
中风前ASCVD风险计算
主要自变量是使用美国心脏协会预测心血管疾病事件风险（PREVENT）10年ASCVD风险方程评估的时不变中风前ASCVD风险。该方程是性别特异性和种族无关的，并根据年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、估算的肾小球滤过率、抗高血压和降脂药物使用、糖尿病状态和当前吸烟状态进行调整。PREVENT方程旨在考虑非心血管疾病死亡的竞争风险。中风前10年ASCVD风险评分使用最接近（之前）但不是中风后的信息（eMethods）。中风前ASCVD风险作为连续变量和分类五分位数进行检验，以简化理解。我们在研究人群中评估了中风前ASCVD风险评分的分布，并确定按五分位数分层比按四分位数或三分位数分组更适合数据。
中风测量
中风病例由专家医生使用可比的临床标准和所有可用信息（包括医疗记录、代理访谈和死亡证明）进行裁定。
协变量
协变量的选择基于中风后认知轨迹决定因素的概念模型、数据可用性和先前研究。协变量包括种族、教育程度、队列和中风前认知。种族被概念化为社会建构，并用作经历的和结构性种族主义的代理测量。中风前全局认知、执行功能和记忆评分总结为中风前所有认知测量的算术平均值。我们没有包括性别、年龄、血压、胆固醇水平、肾功能、抗高血压或降脂药物使用、糖尿病或当前吸烟，因为ASCVD风险方程专门设计用于解释这些变量导致的心血管风险变化。由于载脂蛋白E（ApoE）ε4等位基因数量仅在部分参与者中可用，因此在敏感性分析中包括。
统计分析
使用线性混合效应模型估计中风后每个连续认知结局的纵向变化。模型包括中风后随访时间、中风前10年ASCVD风险、中风后随访时间与中风前10年ASCVD风险的交互项、中风前平均认知、种族、教育、研究队列和参与者特定的截距和斜率随机效应。队列被视为固定效应。未使用队列的随机效应，因为队列数量少（n=4）。分别对中风前10年ASCVD风险的连续和分类（五分位数）模型进行检验。随访时间被视为连续变量，定义为中风后的年数。
统计显著性定义为所有分析的p<0.05（双侧）。使用SAS 9.4版（SAS Institute，Cary，NC）进行分析。我们使用Stata SE 18版（StataCorp LP，College Station，TX）计算了来自REGARDS研究、教育水平低于高中的白人参与者的全局认知随时间变化的参与者特异性预测值，使用中风前全局认知平均得分。我们估计了从基线认知功能水平下降0.5个标准差所需的时间，这被定义为临床上有意义的，相当于连续校准认知评分的T分数5分。
使用Cox回归模型估计中风前10年ASCVD风险与中风后10年痴呆风险的关联。使用Supremum检验测试比例性。模型包括中风前10年ASCVD风险、中风前平均全局认知、种族、教育和队列。
从Cox回归模型生成累积发生函数（CIF）曲线。未调整的曲线是按中风前ASCVD风险五分位数的CIF。调整的CIF模型包括协变量种族、中风前平均全局认知、教育和队列。
敏感性分析
由于中风后痴呆风险的种族差异尚不清楚，我们通过在线性混合效应模型中使用种族-ASCVD评分-随访时间交互项和在Cox回归模型中使用种族-ASCVD评分交互项，探索了种族（黑人vs白人）是否修饰中风前ASCVD风险对中风后全局认知衰退和痴呆的影响。为评估研究结果的稳健性，我们重复了线性混合效应和Cox回归模型：（1）仅限于具有ApoE基因型数据的参与者，并根据ApoE ε4等位基因数量进行调整；（2）在队列随访期间中风第二次时截尾数据。为评估中风后全局认知衰退是否与复发中风相关，我们重复了主要分析，在复发中风时截尾认知观察。为评估复发中风是否解释中风前ASCVD与中风后全局认知衰退（主要结局）之间的关联，我们进行了正式的中介分析。由于我们使用SIS评分对REGARDS中的新发痴呆进行分类，我们重复了痴呆分析，排除了REGARDS参与者。我们进行了队列内分析以探索队列间的异质性。
事后分析
为探索年龄或性别是否修饰中风前ASCVD风险评分与中风后全局认知变化（主要结局）之间的关联，我们进行了事后分析。首先，我们测试了二阶交互项（连续年龄-中风前ASCVD评分-随访时间、分类年龄-中风前ASCVD评分-随访时间和性别-ASCVD评分-随访时间）在完全调整模型中p值是否<0.05。然后，我们根据中风时的中位年龄（≤75 vs 75+）和性别进行分层分析。
标准方案批准、注册和参与者同意
该研究获得密歇根大学机构审查委员会的批准，每个参与机构的审查委员会都批准了各自的队列研究。所有参与者都提供了书面知情同意。
结果
图1显示了队列的推导。在因中风前和/或中风后认知缺失而被排除的2,089名参与者中，167名中风前认知缺失，1,681名在中风后认知评估前死亡，241名失访。研究样本包括1,808名在研究随访期间发生新发中风且无痴呆的个体（937名女性[51.8%]，683名黑人[37.8%]）。表1显示了参与者特征。中风时年龄的中位数（25%-75%）为75.1（69.5-80.5）岁。中风前10年ASCVD风险的中位数（25%-75%）为14.0%（9.9%-18.5%）。从队列基线到第一次中风的中位数（25%-75%）时间为7.4（3.6-12.8）年。全局认知主要认知结局的中风后中位数（25%-75%）随访时间为4.4（2.0-7.9）年，中风后有3（2-7）次全局认知测量。中风后痴呆事件的中位数（25%-75%）随访时间为5.1（2.4-8.8）年。较高的中风前ASCVD风险与中风前全局认知平均得分降低相关（在未调整的线性回归模型中，中风前10年ASCVD风险每增加1%，中风前全局认知平均得分减少-0.27分[-0.31，-0.23]；p<0.001）。eTable 1显示了按队列划分的参与者特征。我们在模型中通过同时包括ASCVD风险评分和队列作为协变量，明确考虑了ASCVD风险评分组件的基线差异和ASCVD风险在队列间的分布。eTable 2显示了符合条件但无中风前和/或中风后认知评估的参与者的特征。
全局认知变化
较高的中风前10年ASCVD风险与较低的中风后初始全局认知评分和中风后数年认知衰退加速相关。表2和图2显示，中风前ASCVD风险较高的中风幸存者表现出较低的中风后初始全局认知评分（中风前10年ASCVD风险每增加1%，中风后初始全局认知评分降低-0.19分[95% CI -0.24至-0.13；p<0.0001]）。中风后数年，全局认知在中风前ASCVD风险较高的中风幸存者中衰退显著更快（中风前10年ASCVD风险每增加1%，中风后斜率每年快-0.02分[95% CI -0.04至-0.01分/年；p<0.0001]）。五分位数分析显示剂量-反应关系：较高的中风前10年ASCVD风险与中风后较低的初始全局认知评分和更快的后续全局认知衰退相关。与中风前ASCVD风险最低（第1）五分位数的个体相比，中风前ASCVD风险为第2、3、4和5五分位数的个体中风后初始全局认知评分分别降低（95% CI）-1.08（-2.10至-0.07）、-1.69（-2.73至-0.64）、-2.43（-3.52至-1.33）和-3.15（-4.26至-2.04）分。要达到从基线全局认知的0.5个标准差下降，中风前ASCVD风险最低的中风幸存者需要17.75年，而中风前ASCVD风险最高的中风幸存者需要7.71年。
执行功能和记忆的变化
较高的中风前10年ASCVD风险与较低的中风后初始执行功能评分相关（中风前ASCVD风险每增加1%，-0.20分[95% CI -0.28至-0.13]；p<0.0001）。中风前ASCVD风险与中风后执行功能斜率随时间的变化无关（中风前ASCVD风险每增加1%，每年快-0.002分[95% CI -0.02至0.01分/年]；p=0.80）。五分位数分析显示较高的中风前10年ASCVD风险与中风后较低的初始执行功能评分之间存在剂量-反应关系，但中风前ASCVD风险与中风后执行功能衰退之间无关联。
较高的中风前10年ASCVD风险与较低的中风后初始记忆评分相关（中风前ASCVD风险每增加1%，-0.12分[95% CI -0.17至-0.07]；p<0.0001）。中风前ASCVD风险与中风后记忆斜率随时间的变化无关（中风前ASCVD风险每增加1%，每年快-0.01分[95% CI -0.02至0.00分/年]；p=0.10）。五分位数分析显示较高的中风前10年ASCVD风险与中风后较低的初始记忆评分之间存在剂量-反应关系，但中风前ASCVD风险与中风后记忆衰退之间无关联。
新发痴呆风险
在研究随访期间，212名参与者记录了新发痴呆。中风后10年，182名中风幸存者（10.1%）患有痴呆。中风到痴呆发生的中位数（25%-75%）时间为3.3（1.0-6.6）年。Supremum检验的p值为0.07，表明没有强烈证据违反比例风险假设。中风前ASCVD风险与较高的中风后新发痴呆相关。中风前10年ASCVD风险每增加1%，中风后10年痴呆风险增加5%（调整风险比，HR，1.05[95% CI 1.02至1.07]；p=0.001）。五分位数分析显示较高的中风前10年ASCVD风险与较高的中风后痴呆风险之间存在剂量-反应关系。与中风前ASCVD风险最低五分位数（≤8.90）相比，中风前ASCVD风险最高的2个五分位数（≥15.64）的中风幸存者在首次中风后10年内经历痴呆的风险至少高出2.5倍。图3显示了按中风前ASCVD风险五分位数划分的中风后10年痴呆累积发病率随时间的变化。
敏感性分析
中风前ASCVD风险与中风后认知衰退和痴呆发病率之间的关联在种族间保持一致（eTables 3和4）。当分析限于具有ApoE基因型数据的参与者并在模型中加入ApoE ε4等位基因数量时，较高的中风前ASCVD风险与更大的中风后认知衰退和痴呆发病率相关（eTables 5-8），以及当随访时间在第二次中风时截尾（229名参与者在最后一次研究访问时或之前经历了第二次中风）（eTables 9和10）。排除REGARDS的痴呆发病率结果与包括REGARDS的结果相似（eTable 11）。包括复发中风和复发中风*中风后随访时间的最终中介模型的结果与表2中的主要结果相似。我们未发现复发中风与中风后全局认知衰退之间存在显著关联（p=0.43）（eTable 12）。队列内结果与主要结果基本一致：主要效应的点估计——中风前ASCVD风险评分对中风后全局认知衰退的影响——均为负值。然而，一些对比不再具有统计学显著性，尽管某些个别队列中中风幸存者的样本量相对较小，降低了统计功效（eTable 13）。
按年龄和性别对全局认知变化的事后分析
性别和年龄适度修饰中风前ASCVD风险对中风后全局认知衰退的影响。性别-ASCVD评分-随访时间交互项的p值为0.01，未经多重比较调整。在按性别分层的分析中，较高的中风后ASCVD风险与中风后全局认知衰退加速之间的关联在女性中（中风前ASCVD风险评分每增加1%，每年快-0.04分[95% CI -0.06至-0.02]；p<0.001）比在男性中（中风前ASCVD风险评分每增加1%，每年快-0.02分[95% CI -0.04至-0.01]；p=0.002）更强（表4）。
连续年龄-ASCVD评分-随访时间交互项的p值为0.08，分类年龄-ASCVD评分-随访时间交互项的p值为0.03，未经多重比较调整。在按中风时中位年龄分层的分析中，较高的中风前ASCVD风险与中风幸存者年龄≤75岁者中风后认知衰退加速显著相关（中风前ASCVD风险评分每增加1%，每年快-0.02分[95% CI -0.04至-0.01]；p=0.004），但在年龄>75岁者中则无此关联（中风前ASCVD风险评分每增加1%，每年慢0.01分[95% CI -0.02至0.04]；p=0.47）（表5）。
讨论
在这项包含1,808名中风幸存者的汇总队列研究中，中风幸存者在中位随访4年期间表现出全局认知、执行功能和记忆的显著衰退。较高的中风前10年ASCVD风险与中风后全局认知衰退加速和较高的10年痴呆风险相关，但与记忆或执行功能衰退无关。我们观察到较高的中风前ASCVD风险与较高的中风后痴呆风险之间存在分级关系。中风前ASCVD风险最高的五分位数的中风幸存者在中风后10年内的痴呆风险比中风前ASCVD风险最低的五分位数的中风幸存者高2.5倍。
我们的结果通过显示较高的中风前ASCVD风险与中风后全局认知衰退加速和较高的中风后痴呆风险相关，扩展了先前的研究，独立于中风前认知和教育水平。我们还发现较高的中风前ASCVD风险与较低的中风后初始全局认知、执行功能和记忆评分相关。中风前ASCVD风险最高的五分位数的参与者从中风后全局认知基线得分下降0.5个标准差的时间比中风前ASCVD风险最低的五分位数的参与者早10年。中风前血管风险因素是否独立于中风前认知衰退对中风后认知衰退和痴呆风险有贡献一直存在争议，有推测认为它们主要通过增加临床中风风险来增加中风后痴呆风险。先前的研究在血管风险因素的定义中包括了已建立的心血管疾病（如先前中风、冠心病和心力衰竭），缺乏中风前认知评估，限制了因果推断。此外，大多数研究检查了个别血管风险因素而不是总体ASCVD风险，而后者可能更好地反映和检测ASCVD暴露的影响。尽管有证据表明中风导致执行功能和记忆缺陷，但我们未检测到中风前ASCVD风险与中风后执行功能或记忆衰退之间的关联，尽管点估计在预期方向。我们可能未检测到显著关联，因为在随访期间，队列中执行功能和记忆测量的频率低于全局认知，或者因为队列间校准的执行功能和记忆评分缺乏精确性。
中风前ASCVD风险如何增加中风后全局认知衰退和痴呆尚不清楚。潜在的致病机制包括脑小血管疾病、神经血管解偶联、炎症、免疫功能障碍、氧化应激、神经退行性和神经毒性。更大的ASCVD负担可能会增加脑小血管疾病、全局和海马萎缩以及白质高信号体积的速率，导致更差的中风后认知和痴呆。较高的ASCVD风险可能会通过增加中风严重程度或导致亚临床梗死（我们无法测量）而提高认知衰退和痴呆风险。更大的ASCVD负担会增加淀粉样蛋白沉积，这可能会在亚阈值水平下导致更差的中风后认知。
事后分析的结果表明，中风前ASCVD风险与中风后全局认知衰退（主要结局）之间的关联可能因性别和年龄而异，尽管这些发现需要确认。我们发现较高的中风后ASCVD风险与中风后全局认知衰退加速之间的关联在女性中比在男性中更强，这与先前在无中风人群中的研究结果一致。中风前ASCVD风险对中风后认知衰退影响的性别差异原因尚不清楚，可能与年龄、中风前ASCVD风险、脑小血管疾病、血管生理学和损耗的性别差异有关。我们发现较高的中风前ASCVD风险与中风幸存者年龄≤75岁者中风后全局认知衰退加速之间的关联更强。一种可能的解释是，在75岁以上组中，年龄效应可能掩盖了ASCVD风险对中风后认知衰退的影响。此外，PREVENT评分是使用30-79岁个体的数据开发的，在75岁以上人群中可能对检测ASCVD相关效应不太敏感。这些事后分析应谨慎解释，因为它们不是预先指定的，并且未经多重比较调整，增加了I类错误的风险。
该研究的优势是大样本量、包括来自多个队列的白人和黑人研究参与者以及基于人群的抽样。这些优势对于纵向设计是独特的，增加了研究结果的可推广性。中风前后客观测量认知使我们能够估计中风前ASCVD风险与中风后认知衰退和痴呆之间的关联，同时控制中风前认知。每个队列系统地测量了与中风相关的认知域：全局认知、记忆和执行功能。中风前ASCVD风险方程解释了由于性别、年龄、血压、胆固醇水平、肾功能、抗高血压或降脂药物使用、糖尿病和当前吸烟导致的变化。
本研究有局限性。无法获得中风严重程度、中风位置、脑成像、亚临床梗死、功能状态和其他认知域（如语言和视空间）的信息用于分析。队列研究中使用了不同的神经心理学评估。一些包括简短评估，评分量表小，可能无法捕捉随时间的细微认知变化。其他包括更广泛的评估，这可能会将样本限制为健康到足以完成评估的参与者。使用从广泛神经心理学评估校准的认知域得分，而不是与个别评估相关的得分，有助于减轻这些局限性。
线性混合效应模型不考虑与死亡相关的有信息损耗。选择性损耗认知受损的中风幸存者可能会低估认知衰退率，尽管先前要求≥2次中风后认知评估的这项汇总队列研究的分析产生了类似结果。由于队列数量少（n=4），我们对队列使用固定效应，因为无法估计每个队列的随机效应，这可能会产生对认知斜率差异的保守估计。虽然REGARDS中的新发痴呆是使用SIS评分测量的，因为没有可用的医生裁定的新发痴呆数据，但排除REGARDS的分析产生了类似结果。
我们无法区分ASCVD风险评分的哪些组件可能驱动此样本中观察到的结果，因为方程对每个组件应用固定的beta系数。此外，我们将缺乏统计功效来单独检查每个组件。中风后血管风险因素水平被排除在模型之外，因为一些参与者错过了这些数据。与被排除的参与者相比，纳入的参与者中风前ASCVD风险评分较低，中风时年龄较大，教育水平较高，这会降低我们检测中风前ASCVD风险与中风后认知衰退和痴呆之间关联的能力。队列有不同的招募时期和中风治疗。虽然这些队列差异可能影响可比性，但我们通过在模型中考虑队列，队列内结果与主要结果基本一致。最高风险组风险低于第四组的潜在解释尚不清楚，可能性包括幸存者偏差、统计偶然发现（即随机误差）、测量和时间差异以及未测量的混杂因素（在队列研究中永远无法排除）。
我们的结果表明，中风幸存者，特别是中风前ASCVD风险高的中风幸存者，需要仔细长期监测中风后认知衰退和痴呆。目前，没有特定干预措施可以预防或阻止中风后认知衰退和痴呆。ASCVD风险干预试验以减少中风后认知衰退或痴呆的阴性结果表明，研究中风后认知衰退更快或中风后痴呆风险更高的个体可能更好地检测干预对中风后认知结局的影响。我们的结果进一步表明，试验人员可以使用中风前ASCVD（PREVENT）风险评分选择中风后认知衰退或痴呆高风险的参与者纳入试验，增加观察到干预益处的机会。这些发现意味着干预中风前的血管风险因素可能会降低中风后痴呆风险，可能是通过减少中风严重程度或其他机制。
总之，在这项汇总队列研究中，较高的中风前ASCVD风险与中风后全局认知衰退加速和较高的10年中风后痴呆风险相关，但与中风后记忆或执行功能衰退加速无关。
词汇表
ARIC：社区动脉粥样硬化风险
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病
CHS：心血管健康研究
FOS：Framingham后代研究
PREVENT：预测心血管疾病事件风险
REGARDS：地理与种族差异原因
SIS：六项筛查
致谢
作者感谢ARIC、CHS、FOS和REGARDS研究的调查员、工作人员和参与者的重要贡献。
【全文结束】