作者：海蒂·斯坦赫贝尔（Heidi Steinhebel），注册护士，学士学位，认证个案管理师
心力衰竭代表着重大的国家健康危机，在美国每年导致超过一百万例住院。该疾病在人的一生中影响约四分之一的个体，患病率预计将从目前的670万美国人增加到2030年的850万。值得注意的是，自2012年以来，与心力衰竭相关的死亡率每年都在稳步上升。
在全国范围内，心力衰竭是老年人住院的主要原因之一，2022年导致了超过42.5万人死亡。与心力衰竭相关的住院经常是反复发生的，大约25%的患者在出院后30天内再次入院。2020年，与心力衰竭相关的直接医疗费用估计为307亿美元，预计到2030年将超过700亿美元，这凸显了该疾病日益增长的财务和质量负担。
2023年，IHA Trinity Health Medical Group希望建立一种主动方法来与心力衰竭患者合作，在他们前往急诊室或医院之前就介入。我们开发了一份报告，列出所有65岁以上、超过6个月未看过心脏病专家且有其他慢性疾病的患者。我们指派护理管理人员在7个多月的时间里参与护理管理项目，为他们提供必须完成的规定清单，如教育、药物核对和促进心脏病专家就诊。我们暂时让23%的患者参与了干预。在发现许多患者在初次诊断或最近一次心力衰竭加重后未接受心脏病随访后，我们与心脏病专家合作伙伴沟通，更好地了解他们对此患者群体的随访流程和期望。同时，我们还探讨了解决护理障碍和改善该人群获得医疗服务的途径。这促使我们审视心力衰竭教育，从而在住院和门诊环境中（包括家庭护理）对其进行审查和标准化。
分析数据
对IHA使用数据的分析显示，20-35%的初次心力衰竭住院患者在30-60天内因心力衰竭再次入院，导致了不成比例的可避免费用。IHA近45%的可预防住院归因于心力衰竭，这代表了住院支出和使用的重要驱动因素。在基于价值的报销模式背景下——财务表现与成本控制、再入院率和质量结果密切相关——这些模式突显了未管理的心力衰竭人群所带来的重大财务风险。研究结果进一步表明，仅靠医生主导的护理不足以提供减少使用所需的教育、监测和干预，因此需要更全面、多学科的方法来减轻基于价值合同下的成本并改善表现。
护理管理和人群健康团队分析了他们在与这一人群合作时发现的障碍，以确定需要关注的领域。我们将以下列为前五大障碍：
- 疾病知识和理解：有些人报告他们甚至不知道自己患有心力衰竭
- 健康管理工具
- 药物：他们是否了解自己的药物以及是否使用正确的药物
- 生活方式和行为健康
- 患者和护理人员技能
开发心力衰竭护理管理角色
这一试点促使我们重新评估我们的方法，并为服务这一人群开发更有意、更专注的策略。虽然我们已经有40名护理管理人员与这些患者合作，但我们的目标是将努力标准化并正式化为一个全面、结构化的项目，确保一致性、质量和可衡量的结果。这一计划的核心是对患者的承诺，即赋予患者及其护理人员必要的知识、工具和技能，以有效管理复杂的慢性疾病。同样重要的是，开发一个以建立关系、信任和开放沟通为基础的循证外展模式，使患者能够在没有评判恐惧的情况下坦诚参与。鉴于这一人群的高龄和临床复杂性，我们也认识到家庭成员和支持系统的关键作用。通过积极让护理人员参与，我们旨在增强自我护理行为，改善护理协调，并最终提高患者的整体生活质量。
我们从主动外展项目中汲取经验，优先考虑了我们希望为该项目建立的一些重要内容：
- 更有效地使用标准心力衰竭教育
- 开发智能列表，提示护理管理人员解决特定问题
- 标准模板，使我们能够跟踪干预措施以及使用情况
- 为每位患者纳入饮食咨询和家庭护理人员参与
- 药剂师药物审查，确保依从性和成本效益
我们将心力衰竭教育分解为基于循证学习的周度电话：
- 允许学习者在需要掌握信息之前先消化信息
- 将内容分解为小而频繁的组成部分：需要5-7次会话才能使他们取得进展
- 重复和强化对于将数据从短期记忆转移到长期记忆至关重要——因此我们进行周度电话
- 将重复分散开，而不是一次性期望患者回忆
心力衰竭护理管理人员完成心力衰竭评估和护理计划，并能够为患者提供心力衰竭护理包，包括监测血压和体重的设备，以及跟踪并向护理管理人员或医生报告的文件。该项目为期3个月，护理管理人员每周联系提供教育并进行实践教学反馈4-6周，然后每月进行2-3个月的维护电话。
数据分析
收集的初始数据超过8个月，包括服务使用情况、症状、教育、监测、转诊和干预措施。我们注意到，当护理管理人员与患者合作时，报告了需要实时行动的急性症状。我们与心脏病诊所建立了工作流程和流程，以确保及时可行的管理以及加快访问其团队的能力（示例A）。通过数据捕获，我们能够看到护理管理人员通过与患者的接触将重点放在哪些方面（示例B）。
![图片由海蒂·斯坦赫贝尔提供]
每次接触中，护理管理人员还评估患者的使用情况，我们能够使用此数据捕获急诊室就诊和住院情况，并评估护理管理人员报告的数据与索赔捕获（示例C）。
与药剂师的协作方法
心力衰竭的有效治疗依赖于指南指导的药物治疗（GDMT），这就是药剂师发挥作用的地方。在美国，最佳GDMT每年可预防10万例死亡。
我们建立了转诊给药剂师的指标：
- 转诊护理患者，药物数量为10种或更多
- 在护理管理干预时在药物依从性方面遇到困难的患者，无论是与成本还是药物复杂性相关
- 目前未接受GDMT的患者
- 未控制的高血压或糖尿病患者，可从药物调整中受益
- 两次就诊之间需要强烈药物调整的患者可由心脏病专家转诊
经验教训
- 随着我们开始查看数据，我们识别出我们认为需要跟踪的不同干预措施和转诊，因此在过程中我们进行了修改
- 电话的频率对于维持与患者的关系至关重要，提供了更好的参与度
- 当患者再次住院时，我们必须重新启动路径，特别是如果入院与心力衰竭有关。这使我们能够真正关注症状识别和对患者或护理人员的教学反馈
成果
由于我们刚刚完成项目的第一年，我们开始分析和评估收集到的数据，同时查看该计划对再入院的财务影响。初步发现表明，积极参与项目的患者正在建立更强大的教育基础，我们预计这将导致知识保留的改善和患者独立管理心力衰竭的信心增强。患者表示，他们感谢初级保健团队的认可；与护理管理人员合作对他们来说是有益且赋权的。在几种情况下，患者报告说，直到经历加重后，他们才意识到某些诊断或风险因素。
此外，我们为接受手术的患者实施了围手术期心力衰竭项目。这些患者被转介给心力衰竭护理管理人员，后者在手术前进行主动外展，提供有关手术风险、症状识别和心力衰竭管理的教育。术后，护理管理人员在四周内进行两到四次随访电话，以支持恢复并减少并发症。
参考文献
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海蒂·斯坦赫贝尔（Heidi Steinhebel），注册护士，学士学位，认证个案管理师，是Trinity Health IHA Medical Group护理管理高级主任。作为拥有27年经验的认证个案管理师，她在开发和实施针对商业和医疗保险人群的护理管理项目中发挥了关键作用，包括与McKesson的合作以及首个医疗保险护理管理项目。海蒂在构建多学科护理团队方面发挥了重要作用——整合营养师、药剂师和专科护理管理人员——以支持人群健康并在门诊环境中推进团队式护理。海蒂曾在CMSA全国会议、NJ生命终结会议上发表演讲，并在CMSA博客上发表文章。她是CMSA底特律分会的积极领导者，曾担任前任秘书，现任主任和教育委员会主席。
Trinity Health IHA Medical Group是密歇根州的一家非营利多专科医师集团。它拥有1000多名提供者和170多个初级保健和专科办公室，为超过50万名患者提供服务，专注于预防性护理和广泛的以患者为中心的服务。
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