全球心力衰竭影响超过6400万人¹，然而相当一部分患者患有一种亚型，该亚型甚至在心脏病学界内也继续被忽视、治疗不足且被误解。² 这些未被满足的需求在《美国管理式医疗期刊》(The American Journal of Managed Care)近期于亚利桑那州菲尼克斯举办的群体健康圆桌会议上进行了讨论，会议汇集了来自菲尼克斯地区的众多心脏病专家、执业护士、药剂师和其他医疗系统临床医生。
讨论聚焦于保留射血分数的心力衰竭（HFpEF）——一种心脏泵血功能看似正常但实际存在显著功能障碍的表型，以及轻度降低射血分数的心力衰竭（HFmrEF）。这些亚型的患者合计占所有心力衰竭病例的一半以上，但它们仍很大程度上被漏诊和治疗不足。
一种隐藏在明处的疾病
会议由巴纳大学医学中心高级心力衰竭心脏病专家Ambar Andrade博士主持，她提出了一系列令人警醒的统计数据。心力衰竭具有显著的死亡风险，每年花费数十亿美元，无论射血分数亚型如何，患者的住院率都大致相同。然而，HFpEF的临床认知远远落后于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
"HFrEF更广为人知、得到认可和治疗，而HFpEF则不然，且许多机构并未在指标层面强调它，"圣约瑟夫医院和医疗中心高级心力衰竭和移植心脏病专家Andrew Boshara博士表示，"因此，它不幸地被搁置一旁，特别是因为这些患者通常伴有多种共病，这些共病本身就增加了患者的死亡率和预后不佳的风险，HFpEF问题只是其中之一。"
问题始于各专业临床医生如何解释诊断结果。当患者的射血分数为20%或30%时，临床医生会立即警觉；而当射血分数为50%或更高时，即使患者有症状，许多提供者仍会直接略过。Dignity Health高级心力衰竭和移植心脏病专家Namit Rohant博士描述了这一下游影响："除非你真的在思考'嘿，这位患者有呼吸困难症状，可能是心脏问题，也可能是肺部问题'，否则你不一定能[说]：'哦，我需要联系心脏病科寻找HFpEF。'"
一线执业护士(NPs)描述了可能使早期识别尤其困难的模糊症状表现，但对了解需要关注要点的临床医生而言，这些表现是可识别的。Banner大学医学中心住院心脏病科执业护士Corie Rogers表示，例如"过去6个月内活动能力下降；他们曾经能走4英里，现在只能走2英里就感到疲劳"。
Banner大学医学中心另一位住院执业护士Crysta Silas，MSN，FNP-C也指出，颈静脉怒张(JVD)通常是HFpEF患者的一个线索："他们症状非常模糊，没有明显的液体过载、肿胀等问题，但他们的JVD突出。"
患者陷入循环困境
临床医生描述了反复住院但没有获得明确诊断或适当治疗的患者。住院提供者若专注于病情恶化，除非射血分数显著降低，否则很少会将患者转诊给心脏病专家。门诊专家则会看到那些已经积累显著疾病负担的患者。
Banner大学门诊心肌病诊所执业护士Jocelyn Wehner，AGACNP，描述了两个患者群体之间的依从性差异，这可能源于对紧迫性认知的不同："我的HFrEF患者更有一种震撼因素。我认为这是人们可以理解的。但我确实看到HFpEF患者的[依从性]与HFrEF患者相比明显较低。紧迫感较低。"
Dignity Health心血管医疗集团首席执业护士Suzanne Sewell指出了加剧患者困惑的术语问题："我真的希望HFpEF能有一个不同的流行术语，因为当患者的射血分数正常时，告诉他们有心力衰竭真的很难。"
Rogers表示同意："我认为他们也缺乏相关教育，"她说，"没有人谈论HFpEF与心脏猝死增加的关系，而这一比率明显高于HFrEF患者，人们对此确实缺乏真正理解。"
指南指导的治疗：已知但未应用
圆桌会议的一个共识是，指南确实推荐了针对HFpEF和HFmrEF的特定疗法——包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和部分患者的胰高血糖素样肽-1受体激动剂——但与会者一致认为，这些疗法即使在心脏病专家中也应用严重不足。
"如果2026年有大多数心脏病专家知道HFpEF有指南指导的疗法，我会很惊讶，"Rohant说，"我认为即使在不经常管理HFpEF的心脏病专家中，也需要大量教育工作。"
梅奥诊所亚利桑那分院预防心脏病学专家Regis Fernandes博士补充说，即使是非药物治疗也可能因保险政策而难以获得。"有大量数据表明心脏康复对HFpEF有益，只是不被[支付]，"他说，"证据上没有缺口。是管理式医疗和支付方面存在问题。"
更新型的非甾体MRA药物非奈利酮也引起了关注，特别是随着3期FINEARTS-HF试验（NCT04435626）³结果的公布，与会者注意到各专业对该药物采用率的增加。"实际上是肾脏病专家最初开始推广非奈利酮，而心脏病专家也正逐渐获得动力，"Wehner说，"我们确实希望确保保险障碍和事先授权问题都得到妥善处理。"
梅奥诊所亚利桑那分院家庭医学门诊临床药剂师Michael Campbell，PharmD，BCACP，从系统层面阐述了获取治疗的障碍："作为药剂师，如果患者没有得到适当类型的心力衰竭诊断，我们就无法监测、滴定治疗，甚至无法确定该患者适合什么[指南指导的医疗疗法]。因此，这就会被搁置一旁，而我们处理的可能并非最易导致患者住院或更糟情况（如死亡）的风险。"
跨学科全面改革的必要性
圆桌会议的大部分精力集中在需要从根本上重新构建多学科团队管理这一人群的方式。Campbell认为心脏病专家和高级执业提供者的时间和技能被错误分配。
"在座各位都是房间里最佳的诊断专家，"他说，"如果您花上几小时或几天时间为患者获取药物，而药剂师可以在3分钟内做到，那么我们需要更好的诊断清晰度，并且需要与跨学科护理更好地合作，让每个人都能专注于其执照许可的最高水平来照顾患者。"
CommonSpirit Health系统药房经理Janelle Duran，PharmD，同意这一观点，但指出即使用心良苦地将药剂师嵌入多学科会诊，也会遇到结构性限制。人员配置模式不一致意味着无法保证在每家医院的会诊过程中都有药剂师参与，这使得系统的HFpEF药物审查成为一种愿望，而非标准护理。
Rogers讨论了超出诊断和急性治疗之外的治疗协调改进空间："如果你要让患者服用某种药物，那么你需要教育他们。你需要确保他们在门诊环境下能够负担得起，然后安排他们进行门诊转诊，"她说，"我觉得这在整个[提供者]团队共识中非常欠缺。"
预防作为长远之计
Fernandes提出，就HFpEF而言，心脏病学界在干预上既太迟又方向错误。他呼吁在结构性心脏病发展之前，将干预重点放在上游条件上——胰岛素抵抗、肥胖、高血压和慢性肾脏疾病——而非用一连串药物治疗晚期HFpEF。
"如果你知道HFpEF来自心代谢综合征，那么如果我们治疗肾脏，就能治疗心脏。如果我们治疗心脏，就能治疗肾脏，"他说，"良好的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（如非奈利酮与SGLT2联合使用）在临床试验中产生最佳结果，这并不奇怪。"
他建议，将治疗患有A期或B期HFpEF的患者——那些有风险因素或早期结构性变化但无症状的患者——作为卫生系统的优先重点，GLP-1受体激动剂应作为解决肥胖驱动心代谢风险的首要工具。
接下来会发生什么
会议结束时，与会者明确了他们计划带回各自组织的具体行动。Boshara呼吁直接向医院管理层提供再入院降低数据。Rohant承诺在菲尼克斯地区推动跨机构合作，使从一个系统出院的患者能够与另一系统的心力衰竭项目无缝对接。Campbell宣布计划进行一项回顾性结果分析，比较使用非奈利酮、螺内酯和无MRA治疗的结果。
Andrade以谨慎的乐观态度结束了会议，她描述了她的巴纳心肌病诊所是如何从零开始建立的："在过去一年半中，我们诊治了750位独特的心肌病患者。我们是从零开始建立这个诊所的。我们逐步寻求并倡导获取资源：一名兼职临床药剂师、一名懂得利用AI（人工智能）获取事先授权的医疗助理、一名能进行48小时内电话回访并帮助患者连接诊疗的护士导航员。"她认为，这表明改变是可能的，但它需要在那些刚刚开始认识问题规模的系统内持续倡导。
参考文献
- Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats AJS. 全球心力衰竭负担：流行病学的全面更新综述。心血管研究。2023;118(17):3272-3287. doi:10.1093/cvr/cvac013
- 心力衰竭关注 | HFpEF：2025年的现状。心脏病学。2025年6月1日。2026年5月12日访问。
- Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M等；FINEARTS-HF委员会和研究者。轻度降低或保留射血分数心力衰竭中的非奈利酮。新英格兰医学杂志。2024;391(16):1475-1485. doi:10.1056/NEJMoa2407107
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