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本周播客内容
截至2026年2月27日的一周，John Mandrola医学博士对以下话题发表评论：一篇关于CPR和DNR命令的出色笔记、患者与医生对他汀类药物的偏好差异、更多关于GLP-1药物的话题、又一篇左心耳封堵（LAAC）的故事，以及关于脉冲场消融（PFA）的一些谨慎提示。
听众反馈
我本以为不会收到关于我在《美国医学会杂志》（JAMA）上关于单方面DNR命令的报道的反馈。但《JAMA》发表了关于寻求和书写“不复苏”（DNR）命令这一紧张关系的如此清晰的思考，这让我印象深刻。
然而，我确实收到了一份关于获取DNR命令紧张关系的极好反馈——而且来自新西兰。
简单回顾一下：在理想世界中，患有危及生命疾病的患者认识到这一点，并且不希望在心源性猝死时接受CPR。这样，患者意愿与最佳医疗护理之间就达成了一致。但并非总是如此。有些情况下，患者病情严重到无法有意义地参与复杂的决策制定。于是，医生单方面写下DNR。翻译过来就是：医生将CPR视为无益的干预，并声明我们不会这样做，就像我们不会去做主动脉瓣置换或房颤（AF）消融一样。
当这样的命令与家人意愿冲突时，情况可能极其复杂。《JAMA》原文中提出的一个观点是，DNR命令往往写得不够清楚，无法知晓决定是由谁、如何做出的。
新西兰心脏病学家、临终关怀规划倡导者Tammy Pegg医生写信给我说，她同意我的观点，即CPR应被视为另一种医疗干预，因此其获益/风险判断应由临床团队而非患者和家属做出。她写道：“你不能像要求腹腔镜胆囊切除术那样要求CPR。”
Pegg医生随后指出了DNR和CPR语言的不精确性。她提到James Jude最初在1961年将CPR描述为胸外按压和人工呼吸，作为治疗突然意外心脏骤停的过渡措施，且当时是针对一个截然不同的医院环境。她接着说：
“由于安全麻醉和急性心肌梗死（AMI）的紧急血运重建，真正心脏骤停的发生率正在下降。此外，床旁除颤消除了中间胸外按压的必要性。”
“21世纪医院中大多数需要CPR的事件源于严重疾病恶化以及早期预警评分的激活。在此情况下，某些措施（如静脉输液和血管升压药）可在心脏骤停前期部署以预防死亡。”
“但我们的语言混淆了CPR和复苏；复苏是一个动词，而非名词。它是一种意图，而非特定治疗。”
作者提到单方面DNR命令需要随临床状况变化而更新。这对于非特异性命令尤为重要。Pegg医生问道：
“美国是否到了将DNR命令发展为DNACPR（不尝试CPR）的时候了？尽管CPR从来不是孤立于其他复苏措施之外使用的，但其他常被称为‘复苏’的治疗可能在心脏骤停前期早于CPR被部署。如果能够记住CPR如Jude所描述的那样，仅仅是过渡性的胸外按压，并且DNACPR不限制在心脏骤停前期适当使用其他循证干预措施，那么也许这能增加患者对这些命令的接受度，并减少单方面决策的需要。”
她附上了一个6分钟的YouTube视频，关于与晚期癌症患者谈论CPR。这段视频非常精彩。我希望你能点击链接听听。然后想一想：什么更难？是有技巧地进行那次对话，还是放置TAVR瓣膜、做房颤消融或解读心脏MRI？朋友们，与帮助人们应对临终问题的同行相比，我们的工作要轻松得多。谢谢您，Pegg医生。
公众对他汀类药物治疗的偏好：寻找最小值得差异
我想先介绍《美国医学会杂志·内科学》的一篇研究信件，它显然是本周最有意思的论文。它来自东京大学。因为许多符合他汀治疗条件的人不愿服用他汀，他们着手调查美国与日本成年人基于预期风险降低获益与负担相比而愿意服用他汀的意愿。这些只是使用获益-危害权衡方法的调查。补充材料描述了过程。它从基线风险和风险降低的视觉解释开始。例如10%的基线风险通过他汀降至7.5%。在获得大量基线特征和理解检查后，作者最终寻求最小值得差异（SWD），这是一种基于偏好的衡量标准，代表个体在权衡治疗负担后认为足以证明治疗合理的最低绝对风险降低值。在三种假设的10年ASCVD基线风险情景（2%、10%和20% 10年风险）下，通过使用图形说明的迭代问题序列评估了SWD。他们还计算了在药物实际疗效（每降低38.61 mg/dL LDL，相对风险降低约25%）下愿意服用他汀的比例。
结果
样本包括约250名美国人和300名日本人。从低风险开始，大多数个体会拒绝他汀。约63%-75%的人即使他汀能将ASCVD风险降至0也会拒绝。在10%风险下，42%的人即使他汀能将MACE风险降至0也不愿服用。在20%风险下，仍然比我预期的多：美国23%，日本38%的人即使能将风险降至0也不愿服用他汀。在10%风险下，两国的中位SWD均为7.5%。回想一下，在10年风险下他汀实际降低风险2.5%（因为25%相对风险降低乘以10%等于2.5%）。在20%风险下，美日两国的中位SWD分别为10%和12.5%，大于实际他汀风险降低（25% x 20% = 5%）。在美国，在低、中、高基线风险下，愿意在现有疗效下服用他汀的比例分别为13.8%、23.6%和34.2%。日本的数据基本相似。作者得出结论：“尽管意愿随基线风险增加而增加，但在指南常用的阈值下，愿意在现有疗效下开始他汀治疗的人不到三分之一，揭示了患者与专家观点之间的差距。”
我的评论
我喜欢这篇论文。虽然样本量相对较小，但我认为它给指南制定者和预防专家敲响了警钟。我们行业喜欢讨论何时服用他汀的细节、如何使用风险评分、添加冠状动脉钙化评分以更好量化风险，但这项精心设计的研究表明，对于大量人群来说，这些都不重要。方法论上，选择先教育人们，再检查他们对SWD的理解，这是一个绝妙的主意。因为除非患者了解事实，否则无法准确评估偏好。令人震惊的是，近四分之一的人即使能将20%的风险降至0也会拒绝他汀。同样令人震惊的是，患者的最小值得差异实际上是实际风险降低的3倍多。Andrew Foy医生教给我“最大化者”和“最小化者”的概念。最大化者会尽一切努力降低风险，他们可能在2%风险下就开始他汀以降至0。但这项论文显示，大多数人倾向于成为最小化者。他们需要更大程度的风险降低才愿意接受每日服用他汀。现在想象一下，我把非处方他汀放在货架上，旁边放一个风险计算器。如果我们这样做，并且这个群体的发现得到验证，那么服用他汀的人数将大大减少。去看看这篇论文吧。第一作者Luo，发表于《JAMA-IM》。它令人大开眼界，但很重要，因为我们的患者不是会完全按照我们建议行事的自动机器。最后，关于决策支持工具与推荐药物采纳之间的紧张关系的一点评论。讽刺的是，这些人基本上得到了超级决策支持。他们确切地被告知他汀能做什么，然后接受了理解测试并且理解了。现在，在这种受教育状态下，大多数人都不愿意接受我们行业的建议。我可以引用抗凝治疗的研究，同样显示：当人们真正了解风险降低程度时，他们常常拒绝治疗，因为不够。
GLP-1受体激动剂新闻
似乎每周都有GLP-1受体激动剂药物的新消息。《柳叶刀》发表了礼来公司赞助的ACHIEVE-3试验，比较orforglipron与口服司美格鲁肽在二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者中的疗效和安全性。一些背景信息：口服司美格鲁肽是目前唯一获批用于管理2型糖尿病的口服GLP-1受体激动剂，此外还有降低心血管和慢性肾脏病风险的适应症。Orforglipron是礼来的GLP-1，其优势在于无需像司美格鲁肽那样在清晨少量水服并禁食30分钟。这是一项为期52周的头对头比较，评估orforglipron 36mg相对于司美格鲁肽14mg以及orforglipron 12mg相对于司美格鲁肽7mg在52周时A1c自基线平均变化的非劣效性（非劣效性界值为0.3%），采用意向治疗分析。他们还考察了其他重要的次要和安全性结局。在每剂量水平上，orforglipron对A1c的降低数值上大于司美格鲁肽。例如，orforglipron 36mg vs 司美格鲁肽14mg，A1c分别降低1.91%和1.47%。这既达到非劣效性，又达到优效性。体重减轻方面，orforglipron也明显更好：orforglipron 36mg减轻8.2%，司美格鲁肽14mg减轻5.3%，且orforglipron组减重≥10%的患者数大约是后者的两倍。但轻微的代价是更多的副作用，主要是胃肠道方面。因胃肠道副作用停药：orforglipron组9%-10%，司美格鲁肽组4%-5%。Orforglipron还导致心率增加3-4次/分钟，而司美格鲁肽增加1-1.5次/分钟。
我的评论
我对该试验没有太多批评。它由礼来公司赞助，但比较和终点相当明确和客观。拥有口服GLP-1药物将使更多人能够服用它们。鉴于糖尿病和肥胖症的流行及其与房颤、高血压和射血分数保留的心力衰竭的关系，这些药物将很快从糖尿病药物转变为心脏药物，就像SGLT2抑制剂一样。
房颤患者使用GLP-1的新试验
在相关的GLP-1新闻中，我收到亚利桑那大学学术电生理学家Peter Weiss医生的一封很好的电子邮件（谢谢Peter），他听了播客并写信通知我，他们现在正在招募一项多中心试验的患者，该试验前瞻性地将房颤患者（包括继续药物治疗和接受消融治疗的患者）随机分配接受司美格鲁肽或不接受。该试验名为SEMINAL-AF试验，我将提供临床试验.gov的链接。主要终点是首次房颤事件的时间。朋友们，这太棒了，因为我真的想知道这些药物是否也具有抗心律失常作用。
自发超声对比与LAAC结局的关系
《JACC：临床电生理学》发表了这项日本注册研究，作者将来自20个日本中心的1276名接受Watchman左心耳封堵（LAAO）的患者根据自发超声对比（SEC）严重程度分为三组：无（SEC 0+）、轻中度（SEC 1/2+）和重度（SEC 3/4+）。一些快速背景：自发超声对比有时被称为“烟雾”。在健康左心房中，左心房腔看起来漆黑一片。当存在左心房结构和电学疾病伴扩张时，超声图像会显示这种烟雾状对比。原因可能是低流量状态下红细胞聚集。SEC与血栓形成和卒中相关。显然，如果整个左心房血流如此缓慢，我想知道封闭左心耳有多大益处，因为那只是血栓可能形成的一个区域。回到研究：约13%的1200名患者有重度SEC。他们还有其他因素如更高的CHA2DS2-VASc评分、更大的左心房容积指数、更低的心耳排空速度以及更高的菜花型形态患病率，支持多种临床和解剖特征共同定义了基线血栓栓塞风险的概念。结果令人警醒：重度SEC患者的2年累积缺血性卒中、TIA或系统性栓塞发生率（11.5%）高于无SEC者（4.4%）或轻中度SEC者（5.4%）。同样，装置相关血栓（DRT）发生在12.4%的重度SEC患者中，而无SEC者仅为2.8%。暂停一下：这意味着超过十分之一的重度SEC患者出现DRT，这是一种可怕的结果，因为它增加卒中风险并需要口服抗凝药（OAC），而这正是LAAC旨在替代的。在多变量分析中，重度SEC并非缺血事件的独立预测因子，但与DRT风险增加显著相关。作者还考察了房颤类型的作用，特别是非阵发性或永久性房颤。永久性房颤很重要。当SEC等级与房颤类型结合时，重度SEC并伴非阵发性房颤的患者血栓栓塞和DRT的校正风险增加近三倍。
我的评论
来自Magnocavallo和Della Rocco医生的一篇优秀社论强调，SEC不仅仅是一种影像学现象，而是严重心房肌病的标志。我引用一下：“在追求程序创新的竞赛中，很容易将LAAO视为机械问题的机械解决方案。然而OCEAN-LAAC数据提醒我们，房颤的卒中预防从根本上仍然是心房疾病生物学的问题。”我完全同意，这也是LAAC作为治疗策略的存在性问题。考虑一下我们在心脏病学中所做的与外科医生在LAAOS 3中所做的区别。在外科试验中，他们从房颤是一种全身性疾病开始，卒中不仅仅来自Virchow三联征中的一项（淤滞），而是房颤伴有促血栓形成的血液成分和内皮因素。因此，LAAOS 3策略是继续OAC并询问封闭心耳是否能提供额外附加获益。结果是的，卒中减少了。但是……但是我们心脏病学家的思考要简单得多。我们坚持笛卡尔式的观点，认为人像机器一样。血栓常在心耳中看到，所以应该封闭它，然后我们可以停用OAC。这种策略忽视了OAC在防止身体一隅血栓之外的所有其他获益。日本团队的重要观察提醒我们，房颤患者的卒中远不止心耳那么简单。当然，这一点一直存在，但在这里我们看到，患有严重左心房疾病（表现为“烟雾”或SEC）的患者，LAAO效果很差——特别是如果他们患有永久性房颤。12%的DRT率如果得到证实，基本上应停止对这些患者进行LAAC。因为他们将不得不继续服用OAC。当然，这正是LAAOS 4所提出的问题：对于尽管已接受口服抗凝但卒中风险仍然高的房颤患者，导管为基础的左导管为基础的左心耳封堵（LAAOS 4）是否能预防缺血性卒中或系统性栓塞？ 该试验将招募永久性房颤且卒中高风险的病人，我相信该试验中会有很多通过经食管超声心动图发现有SEC的病人。我还认为这篇论文对我们的临床实践具有直接重要性。我曾说过，多项观察性研究也显示，美国医生对合并症远多于关键试验中病人的患者进行LAAC。这篇论文进一步表明，这是一个不明智的选择。因为如果你的80岁永久性房颤病人有SEC，我建议抵制住进行心耳封堵的冲动。为病人着想，只需继续口服抗凝，直到你了解LAAOS 4的结果。
我在西部房颤会议上的发言
我通常不这样做，也不会养成习惯，但我在犹他州盐湖城参加西部房颤会议，顺便说一句，这是美国最接近瑞士美景的地方。明亮的阳光、白雪覆盖的山脉和清新的空气，真是美国最震撼的地方之一。我的好友Nassir Marrouche（EP界最友善的人之一）分配给我一个讲座，将在美东时间下午2点开始，大约在这个播客发布前3小时。题目是《房颤的新器械：区分证据与热情》，让我思考：哪些新器械充满热情但缺乏数据？我决定从PFA（脉冲场消融）开始。为什么？因为我很难控制自己对这一惊人技术的热情。在门诊，我告诉病人它对他们好得多：更快、炎症更少、致命性心房食管瘘和死亡的风险更低。我们可以在静脉内消融而不用担心肺静脉狭窄。我用的导管是9毫米（是射频导管尺寸的3倍）。每次放电4秒而不是10-12秒。给病人上全身麻醉和准备的时间比做手术本身还要长。两周前，我在下午4点前做了6例PFA房颤消融——而且不慌不忙。但对于讲座，我戴上了科学帽，意识到对PFA的热情已经超过了证据。我提出了五个“热情减弱因素”。我非常紧张要在西部房颤会议上向一群“信徒”展示这些。我有点犹豫要不要告诉你们我想到的PFA的五个担忧领域。但在我最后完善幻灯片时，我去了酒店健身房骑了一会儿车。没多累，只是200瓦45分钟。不料在健身房，我遇到了全球最深思熟虑的EP医生之一，也是我的朋友。我们拥抱了一下。然后他告诉我，他正在写一篇关于PFA的严厉批评文章。就好像他在监视我的电脑，因为他的观点几乎和我一样。于是我想：如果最深思熟虑的EP人之一也这么想，我就告诉你们吧。以下是我称之为PFA的“热情减弱因素”：
- 缺乏优于热消融的证据。PFA并不比射频消融或冷冻球囊好多少。
- PFA让我们能不加思考地破坏心肌，以至于可能导致溶血和急性肾损伤。我们以前从不必担心破坏红细胞。
- 现在，新的迟发性、无法解释的猝死报告。德国作者Melanie Gunawardene等人的报告描述了11例迟发性恶性心律失常患者，包括5例STEMI，2例术中室颤，2例死亡（一例在术后3天，另一例在22天）。术后3天死亡是由于急性右冠状动脉闭塞，且没有任何动脉粥样硬化——提示迟发性冠状动脉痉挛。
- 那么……我们是在用1/1000的房食管瘘风险换取类似的心梗猝死风险吗？
- 然后是成本。PFA的成本是标准射频的3倍。如果要人们自己支付，这是否物有所值？我在问。
- 最后，我的朋友Piotr Futyma和我讨论过，PFA正在摧毁EP中的思考部分。过去人们认为我们是聪明的医生，但现在我们可能正在制造一代不加思考的左心房轰炸者。
我曾经说过，PFA并没有推动我们了解房颤。经过整整一年的使用，我怀疑它是否反而削弱了我们的知识。另外两个热情超过证据的新器械是零射线消融和消融同时行LAAC。你们已经听过我对OPTION试验的批评，但西部房颤会议上的信徒们还没有。这可能不会很受欢迎，但他们需要听听EP史上最偏颇的试验之一。
【全文结束】