RADV审计从罕见变为普遍:多数健康计划的技术未能跟上步伐
本文探讨了医疗保险优势计划中RADV(风险调整数据验证)审计从稀少变为普遍的趋势,分析了CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)实施年度季度审计后健康计划面临的技术挑战。文章指出,OIG(监察长办公室)2026年3月的审计发现错误率高达81%-91%,主要问题包括将历史状况编码为活动诊断但无当前管理证据、急性病症缺乏随访记录等。现有技术主要设计用于增加编码数量而非验证质量,无法满足新的审计要求。文章建议建立审计准备型基础设施,包括在编码阶段保存证据、支持双向审查和管理并发审计周期,以应对日益严格的审计环境,降低追回风险。

