癌症药物研究的未来或许就在内布拉斯加州奥马哈市——介于熊猫快餐和床垫专卖店之间。
在这里，一家名不见经传的诊所XCancer已成为制药公司测试前列腺癌新药最信赖的研究伙伴。该诊所及其唯一医生卢克·诺德奎斯特15年来参与超过200项试验，在诺华公司广为宣传的 blockbuster药物Pluvicto的测试中发挥关键作用。
其核心竞争力在于速度：诺德奎斯特称能在两周内启动试验，而大型学术研究中心因管理层级和冗长的内部审查协议需耗时数月。"药企总是先来找我，"诺德奎斯特谈及制药商时说。
奥马哈诊所是更大变革的缩影。如今，诺德奎斯特这类私营诊所正成为快速扩张、利润丰厚却鲜为患者所知的业务核心引擎。目前进行中的癌症药物试验达2400项（2000年仅400项），制药公司每年在肿瘤学临床试验上的投入估计高达800亿美元。
患者既是新疗法的消费者，也是产品本身。
药物试验为癌症患者带来希望和免费药物，同时为制药公司开辟新利润渠道。但资金洪流也在催生医生招募患者参与未经验证疗法的动机，并时常扭曲传统研究规范。临床试验本应设置客观比较标准，但多伦多大学荣誉教授伊恩·坦诺克指出，近年许多试验通过将劣效选项设为对照或排除强效现有疗法来"操纵结果"。这种策略有个专有名词——"稻草人"对照组。
"当你押注1亿美元时，自然想最大化看到疗效的几率，"阿德莱德大学肿瘤学家克里斯托弗·斯威尼说。
随着疗法激增而患者资源有限，诊所收益飙升。Stifel Financial Corp.全球医疗董事总经理蒂姆·奥普勒表示，重大肿瘤学试验中制药公司每名患者支付额可达25万美元以上，而十年前平均不足此数一半。
信息披露规则未能跟上财务现实。尽管药企长期以咨询费等形式拉拢医生（此类支付需披露），但临床试验领域仍存漏洞：医生无法律义务告知患者诊所因招募获得报酬，多名美国参与者向彭博新闻证实其医生从未提及此事。不仅是患者蒙在鼓里，两名曾为FDA审评药物的肿瘤学家表示，当发现此类支付已成为许多诊所医院主要收入来源时深感震惊。
癌症资本主义
这是关于利润追逐如何伤害癌症患者的系列报道第四篇。
尽管大众普遍认为每种新实验药物必须优于前代，但研究者与药企的联盟并未持续产出突破性疗法。彭博分析发现，2000年后获批的癌症药物中不足半数被证实能延长寿命。部分研究显示，平均癌症试验仅延长患者数周生命，且常伴随严重副作用。
十年前被诊断前列腺癌的奥马哈青年篮球队教练兼前乐队鼓手丹·奥多里西奥，选择XCancer进行治疗。在诺德奎斯特传统疗法管理下多年后，其癌症发生转移。Pluvicto获批后他立即尝试，随后又加入阿斯利康两款实验药物的试验。
诺德奎斯特常以"卢克医生"自称，在线发布其未婚妻（XCancer前台转任公司总裁）及儿子（XCancer品牌赛车队负责人）的照片，还分享患者影像。他在领英帖文中赞扬奥多里西奥的"意愿与勇气"，并附上佩戴"世界第一名 XCancer"奖牌的患者照片。
记者看到该帖后联系奥多里西奥，他表示不记得医生提及诊所因试验获酬事宜。两名XCancer前临床人员称，从未听诺德奎斯特告知患者试验补偿情况。诺德奎斯特则坚称与"每位参与试验的患者"都讨论过。
奥多里西奥的前列腺特异性抗原(PSA)水平在每次试验中均飙升，表明病情实际恶化。他自愿向彭博分享医疗记录。"我浪费了时间，"他八月强忍泪水说，"在我心里，我失去了一年遏制癌症的机会。"
诺德奎斯特在纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心——全球顶尖癌症机构之一——习得医术。他获得优质肿瘤学奖学金却觉得大型研究医院的官僚体系令人窒息。"我宁可当园丁，"他说。奥马哈一家集团诊所同样无法满足他。"多数患者根本无法判断医生优劣，"他说，"拥有其他中心没有的临床试验是可营销的差异点。"
他宣称试验是"四赢"：患者免费获得新疗法，药企获得快速准确结果，他的小企业获取收入，社会更快获得新药。"我是前线战士，"他告诉药企赞助商。
2010年，诺德奎斯特创立彼时名为泌尿癌症中心的机构，试验成为其新业务独特卖点（后更名为XCancer）。初期他在未装修完的地下室为患者排期。
从三名员工起步，如今团队已超60人。他们同时运营与药企合作的研究部门和常规诊所，后者每月接诊450名前列腺癌患者及25-50名其他泌尿系统癌症患者。他仍是唯一医生。"这里没多少人指挥我，"他说。三名向他汇报的执业护士也看诊。
诊所内设XCancer品牌商店，售卖T恤、马克杯、帽子和蜡烛。
"美国没有其他肿瘤学家能为前列腺癌患者提供卢克医生及其XCancer奥马哈研究团队如此多的创新临床试验，"诊所网站宣称。对预后不佳的患者，诱惑显而易见："更多希望，更多时间。"
诺德奎斯特未披露公司年销售额，但其成功助力他购置蓝金条纹涂装的Cessna 441飞机（XCancer Air）、赞助由其子执掌的XCancer Motorsports赛车队，以及为慈善在坦桑尼亚医院附近建造癌症患者住宅区。2023年离婚协议显示其年收入达200万美元。"作为唯一所有者，你承担风险并期待回报，"他说。
他补充称，得益于研究资金，从未将患者医疗账单转交催收机构，也无人因医疗债务破产。
其他投资者也在临床试验中看到机遇。2022年，药品分销商McKesson Corp.将其癌症研究部门与纳什维尔的Sarah Cannon研究机构合并。McKesson称该机构参与去年FDA 70%成人肿瘤药物获批；它汇聚20个州200个地点超1300名医生。今年二月，McKesson首席执行官将肿瘤部门描述为"业务核心增长支柱"，近期投资者简报指出癌症临床研究"利润率"高于主要药品分销业务。
弗雷德·哈钦森癌症中心健康服务研究员约瑟夫·昂格表示，1990年代多数癌症试验由联邦资助。如今药企提供主要资金和方向。他与同事在2024年研究中发现，2022年前五年行业赞助的癌症试验年入组患者数翻倍至近12万人，而联邦资助试验年入组约1.5万人基本不变。随着特朗普政府削减联邦研究支持，这一差距可能扩大。
哈佛医学院研究人员分析显示，2024年2月下旬至8月，国立卫生研究院终止了118项癌症试验资助，占其赞助试验的1/37。此类终止曾十分罕见。
私营投资带来了重要新疗法，但昂格指出行业赞助者通常对某些研究缺乏兴趣：测试竞品公司旧药组合、探究哪些药物优于手术或放疗、降低剂量——或根本不使用药物。"许多患者关心的问题可能得不到解答，"昂格说。
试验对医疗中心的吸引力部分源于每步流程均获付费：从门诊到给药再到研究相关扫描。受益者不限于私营诊所。一项研究发现，51家美国癌症中心（如休斯顿MD安德森和洛杉矶希望之城）与癌症药物相关的行业支付额从2014年4.82亿美元增至2021年9.72亿美元。
资金可助推研究者声望。他们协助药企设计研究，随后在顶级期刊或会议主旨演讲中公布结果。各中心由机构审查委员会（通常由医疗专业人员和社区成员组成）监督研究，确保不伤害受试者且试验追求有效科学问题。一旦首席科学家设定设计参数，众多医生即可报名招募患者。
过去十年，越来越多癌症研究遭知名学者抨击。最尖锐批评者当属现任FDA首席医学科学官文尼·普拉萨德。今年五月获任前，他是加州大学旧金山分校血液肿瘤学家，以抨击所谓 flawed癌症试验闻名。他在2020年著作《恶性》、研究论文和YouTube视频中常爆粗口痛斥"垃圾"或"绝对无用"工作。Pluvicto获批试验正是其靶标之一。（FDA发言人称普拉萨德等官员无法置评。）
2024年一段视频中，身着褪色扎染T恤的他宣称肿瘤学"已彻底崩坏"，医生和研究人员被制造商俘获。"正是对金钱的贪婪驱动整个领域，"他说，"患者最佳利益已被遗忘。"他预言"未来教科书书写时，许多肿瘤试验将显得极不道德。"
普拉萨德等批评者指出，许多试验操纵结果的基本手段是选择对照组治疗方案。加拿大皇后大学肿瘤学家比沙尔·贾瓦利表示："试验常给对照组'提供可能最低限度治疗而不引发抗议'。"
"药企会竭尽全力让药物显得更好，"多伦多大学教授坦诺克同意道。
某些情况下，对照组患者在一种疗法失败后，被转至同样可能无效的类似疗法。普拉萨德团队2019年论文发现，2013年至2018年中获批的96种癌症药物中，16种基于对照组使用劣效药物或排除已验证选项的试验。对患者而言，这意味着护理效果可能不如不参加试验。
其他案例中，患者被剥夺化疗机会。这正是普拉萨德对关键Pluvicto试验的质疑点。他与瑞士和德克萨斯研究人员合著论文称，临床研究者编造"怪异理由"，在拒绝对照组患者接受额外化疗的同时，为其提供另一种雄激素抑制剂。该文未质疑2022年获批的Pluvicto"高度活性"。
接受Pluvicto的试验患者比无化疗对照组平均多活四个月。诺华称研究设计"反映真实世界实践并保障患者安全"，该药物"让患者有机会延缓化疗并在疾病不进展下延长生命"。
诺德奎斯特称，当试验科学委员会主席在纪念斯隆凯特琳时，861名患者中有46名在奥马哈XCancer入组——超过任何其他站点，且是其他站点平均值的四倍以上。"我智力不足以协助设计这些试验，"他谈及试验质疑时说，"我只负责高效执行。"诺华拒绝对试验入组置评。该公司2018年试验进行中收购了Pluvicto开发小公司。
纪念斯隆凯特琳肿瘤学家迈克尔·莫里斯（试验科学委员会主席）在邮件中写道，尽管某些研究对照组不当，"但这并非其中之一"。他表示试验针对晚期前列腺癌患者，多数人在一种疗法失败后不会接受进一步化疗，或因选择或身体状况不允许。
该纽约医院今年预计入组5000名临床试验患者，较2023年下降25%，尽管患者需求增加——因为高度靶向试验使符合资格者更难识别。该院临床研究高级副总裁保罗·萨巴蒂尼表示，启动研究平均需150天，快于同行175天的平均水平。
萨巴蒂尼认为，鉴于需求增加，小型社区中心开始入组患者至关重要。纪念斯隆凯特琳正尝试通过"去中心化"系统将其纳入：这些诊所将与医院合作，并在其审查系统监管下运作。
他坦言如何分享试验财务激励仍是开放问题。美国医学会指南虽无法律约束力，但要求补偿应为"公平市场价值"，且应向潜在参与者披露"资金性质与来源"。
萨巴蒂尼称，纪念斯隆凯特琳研究者会披露股权或可能构成利益冲突的咨询费等支付。但关于医院因招募患者获得的费用，披露仅限告知患者哪些药企赞助试验。
"在营利性中心，类似方法可能带来伦理风险，"萨巴蒂尼说，"当试验转移至这些站点，患者如何获知此事？如何告知患者财务利益冲突或推动试验的因素？透明度越高越好。"
在XCancer，诺德奎斯特亲自向患者推销临床试验。新患者获配充裕时间（2-3小时），约20分钟用于"破除研究迷思与误解"——他从不跳过此环节，因"埋下种子"后每次就诊"都讨论研究，逐渐强化认知"。最终30%患者入组，远高于全国癌症患者7.1%的试验参与率。
"正是对金钱的贪婪驱动整个领域。"
这位南达科他州人最初根本无意从医。诺德奎斯特1992年获奥马哈克瑞顿大学药学学位后移居俄勒冈，但新职业生涯几乎立即受挫。
据彭博获取的1993年纪律处分文件，当年12月他从雇主处"取走多种商品和处方药"。其执照被暂停60天并处两年缓刑，期间不得担任"主管药剂师"。事件随他回到内布拉斯加，药房委员会对其当地执照提起互惠诉讼。他重返克瑞顿大学医学院。
"22岁时人生污点很糟糕，"诺德奎斯特说。他称此为"判断失误"，"与XCancer运营或今日患者治疗无关"，并补充申请学校和雇主时已披露处罚。
2017至2024年七年，诺德奎斯特公司从药企获得至少2200万美元资助（联邦数据）。
并非全是利润。临床试验支付涵盖直接成本（药物本身及给药所需物品），另加"管理费"——用于覆盖运营成本的附加金额，可提升诊所利润率。诺德奎斯特称XCancer管理费为总预算30%-35%，与其他癌症中心相当。不过他表示某药企创始人告诉他，因能高效入组患者，"其公司价值更高"。
庞大研究团队和定制试验数据管理软件是原因之一。前员工还指出类似家族企业氛围：诺德奎斯特对重要决策（如开启哪些试验、提供何种治疗方案）有最终决定权，入组患者是最高优先级。
关键决策者多与其私人关系密切。未婚妻斯泰西·摩尔任公司总裁兼研究运营副总裁。多年来，其兄蒂姆任首席运营官，主管财务和人力资源，现为路德宗牧师。诺德奎斯特称小企业有家族成员很常见，至于摩尔，"我们专业行为完全专业"。
诺德奎斯特称XCancer有时在一天内完成法律审查，研究医院可能需数月。试验还需独立审查委员会批准——在大型医院可能再增数月。诺德奎斯特偏爱专业营利性审查委员会服务。XCancer使用的WCG由私募股权公司所有，宣称对患者"最低风险"的研究可在1-2个工作日内完成审查。
每位进入XCancer的患者均需筛查试验资格，涉及冗长标准列表，部分需主观判断。据三名要求匿名以避免职业后果的前员工，当患者是否已失败其他疗法存在灰色地带时，诺德奎斯特有时倾向判定为合格。"制衡系统被绕过，"一人说。诺德奎斯特否认聚焦快速入组患者。"我们聚焦患者最佳利益，"他说，"100%遵循协议不偏离。"
医疗记录将奥多里西奥描述为"讨人喜欢的71岁绅士"。他2015年开始就诊诺德奎斯特，通过手术、化疗和激素治疗等传统方法控制前列腺癌。
但到2023年，癌症已扩散至骨骼。他与XCancer团队讨论Pluvicto时，知晓诺德奎斯特参与了其获批过程。Pluvicto广告在电视上无处不在：中年男子击打高尔夫球、烘焙面包或与孙辈欢笑。奥多里西奥回忆被告知"患者反应良好"。但使用Pluvicto期间其PSA水平翻两番，完成六剂中的五剂后停药。XCancer记录描述为"混合反应"。
广告未强调的其他弊端随之而来。Pluvicto使用放射性物质靶向摧毁癌细胞，治疗后他需携带卡片警告可能释放微量辐射。他不仅无法像广告中男子那样教孙辈骑车，给药后数日还不能接近他们以免辐射伤害。"直到深入其中我才问'什么是好'，"奥多里西奥回忆，"只觉自己犯了错。"
FDA九月认定Pluvicto近期广告具有误导性，指出仅49%男性患者肿瘤缩小或消失。
诺华称该药安全性和有效性有"坚实证据"，"致力于与FDA合作确保广告合规"。诺德奎斯特表示无药物能治愈且终会失效。"研究是推进唯一途径，"他说。
随后奥多里西奥热切报名两项阿斯利康实验药物临床试验，中间间隔数月化疗。
奥多里西奥癌症在试验中恶化
使用三种新型放射性释放药物期间PSA升高
来源：彭博
两项试验效果均不比Pluvicto好，其PSA数值再度飙升。诺德奎斯特称奥多里西奥患高度耐药癌症，此类反应"不幸是侵袭性疾病现实"。他表示若非加入第二项试验，本会讨论临终关怀。"他坚持尝试此试验，"诺德奎斯特说。
癌症持续扩散。饱受新挫折困扰，奥多里西奥八月表示仍在抗争。"我还没到说受够的地步，我有五个孙辈，"他声音颤抖。
临床试验报销旅行等费用，他获得余额约1600美元的预付借记卡。"我对钱不感兴趣，"他说，希望用它请XCancer员工吃午餐。但他再无机会。9月26日，奥多里西奥去世。
临床试验流程监督基本依赖自我监管。FDA审查新药时要求研究者报告"可披露利益冲突"（如持有药企股权），但招募患者获得的报酬通常单独报告给医疗保险和医疗补助服务中心，公开常滞后数年。结果是FDA审评员无法实时了解攀升的单人付费率如何影响试验决策。
患者同样不知情，除非机构审查委员会坚持披露。FDA 2023年指南写道，审查委员会"最终责任是确定是否应向受试者提供资金来源、安排或相关方财务利益的信息"。
药企日益转向海外，在中国和东欧寻找低成本试验点。诺德奎斯特称阿联酋使者甚至造访其奥马哈诊所，好奇如何在癌症研究中扮演更大角色。
其商业模式已扩展至奥马哈之外。XCancer团队以30%营收为交换，协助其他社区癌症诊所开展试验，甚至代为上传数据。他已签约科罗拉多、路易斯安那和阿拉巴马诊所，计划拓展更多。
诺德奎斯特视此为公益服务。社区癌症中心长期挣扎于业务线较少和保险赔付低于大医院的困境，许多已关闭或出售。将试验资源分散至全国，意味着更多地点为更多患者提供癌症护理。"我看不出这有何不妥，"他说。
XCancer甚至推出患者寻找开放试验及提供诊所的网站。该站点近期显示诺德奎斯特诊所参与十余项试验，获多家公司支持。诺华以每年10万美元成为铂金赞助商。
他对澳大利亚初创公司Clarity Pharmaceuticals的新疗法尤为兴奋。诺德奎斯特在三名患者测试后，Clarity新闻稿引述他称"从未见过单剂任何药物后如此PSA反应"。
数月后，当XCancer成为该疗法最新试验首个全球站点时，假期临近，诺德奎斯特戴圣诞帽跃上雪橇推广此疗法。
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