在全国范围内，将双特异性抗体治疗带给更多多发性骨髓瘤患者需要学术医疗中心与社区医疗机构之间的合作，共同学习如何将这些疗法整合到门诊环境中，并确定哪些患者最适合在这种环境中接受治疗。
然而，各地区市场都有其独特的动态，涵盖马里兰州、弗吉尼亚州和华盛顿特区的区域所特有的监管和报销细微差别，会影响患者接受治疗的地点，因为医疗系统和医疗机构既要应对双特异性抗体在多发性骨髓瘤治疗中的临床挑战，也要承担相关的财务风险。
2025年11月18日，一组肿瘤学专家在华盛顿特区召开会议，讨论在"推进多发性骨髓瘤治疗：将双特异性抗体整合到临床实践中的策略"会议中扩大治疗可及性的挑战，该会议由《美国管理式医疗杂志》(The American Journal of Managed Care®)主办。会议由弗吉尼亚癌症专科中心(Virginia Cancer Specialists)药学运营主任Jody Agena博士(PharmD, MBA)主持，与会者包括来自该地区的多位医疗提供者：
- Kevin Brigle博士(PhD, ANP)，弗吉尼亚联邦大学马西癌症中心(Massey Cancer Center)专攻多发性骨髓瘤的执业护士；
- Andre Harvin博士(PharmD, MS, BCPS)，马里兰大学医学系统(University of Maryland Medical System)首席药学官；
- Minhee Kang博士(PharmD, BCOP, BCPS)，MedStar乔治城大学医院(MedStar Georgetown University Hospital)肿瘤与研究药房临床经理；
- Kieron Dunleavy博士(MD)，MedStar乔治城血液系统恶性肿瘤主任；以及
- Matthew Reilley博士(MD)，弗吉尼亚大学医学中心(University of Virginia Medical Center, UVA)医学肿瘤学家。
未知的恐惧可能大于现实
Agena指出，三重难治性多发性骨髓瘤患者的生存率仍然较低，迫切需要有效的治疗选择。根据美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)的现行指南，双特异性抗体建议在至少4种先前疗法后使用，尽管这一建议正在演变。大多数患者已经接受了抗CD38疗法、免疫调节药物和蛋白酶体抑制剂。Agena表示，所有双特异性疗法都需要参加风险评估与缓解策略(REMS)计划，"这可能成为小型社区医疗机构的障碍"。
复杂性不仅限于监管要求。与会者讨论了他们在急性护理环境中采用逐步加量给药的方法，以及预先用药和仔细监测方案。他们表示，将这些方案从学术中心复制并转移到社区医疗机构会带来操作挑战，这对社区医疗机构和为将这些疗法转移到门诊环境提供支持的医院合作伙伴都是如此。
与会者讨论了他们的团队首次将双特异性抗体引入门诊环境时的谨慎态度，随着他们了解了预期情况，特别是关于细胞因子释放综合征(CRS)的情况，这种态度逐渐缓解。
Harvin此前曾通过北卡罗来纳州的Cone Health将双特异性抗体引入农村地区，他和Kang都描述了对CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的恐惧可能大于实际情况。
在北卡罗来纳州，"我们很多人——药学、医学、护理——聚集在一起，就这将如何运作进行了多次委员会讨论，"他说。"在我离开之前，我们已经在社区中为[多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者]实施双特异性抗体治疗约5个月。"
"当你真正看到它时，CRS和ICANS的发生率明显低于我们的预期，"他继续说道。"这很大程度上是关于教育和建立一致的流程。"
Dunleavy表示，乔治城大学在大约2年前开始为淋巴瘤患者实施门诊双特异性抗体治疗的经验，为启动多发性骨髓瘤门诊治疗提供了宝贵教训。"我治疗的第一个患者，这通常不是我的做法，我给了他我的手机号码，我非常担心他会[出现]CRS并且对体温升高没有反应，"Dunleavy回忆道。
几周内，团队的信心增加了，Dunleavy将制药公司的支持归功于关键因素，特别是对输液中心的护士教育。
他表示，接受多发性骨髓瘤双特异性抗体治疗的"患者需要更多监测"，并且"比[淋巴瘤患者]病情更重"。多发性骨髓瘤患者通常伴有显著的合并症，"许多患者因骨髓瘤而出现肾脏问题"，这使得门诊管理更为复杂。
Kang表示，乔治城大学在早期也表现出类似的谨慎态度，这源于药品说明书建议住院或要求住院逐步加量给药。她指出，前3种获批用于多发性骨髓瘤的双特异性抗体在临床试验中CRS发生率均超过70%。
然而，实际经验证明是令人放心的。"我们实际上没有看到3级CRS，"Kang报告称，这让团队有信心计划实施门诊治疗。这需要 extensive preparation，包括开发监测方案、电子健康记录中的预设方案（称为"power plans"）以及全面的教育计划。
教育工作的范围远超肿瘤学团队。"护士教育是这一门诊双特异性抗体治疗运动计划的另一重要部分，"Kang说。她的团队必须接触不熟悉CRS和ICANS的门诊护士、可能看到出现并发症患者的急诊科(ED)人员，以及需要识别和管理毒性的住院药剂师。
乔治城大学开发了详细的实施检查表和确定哪些患者适合门诊与住院给药的标准。"我们必须制定标准，确定哪些患者更适合门诊，哪些患者[我们]必须安排住院，"Kang解释道，承认需要逐案评估。
基础设施和人员配置要求
Harvin详细解释了马里兰州的按人头付费(capitated)报销模式如何影响马里兰大学医学系统，该系统只能预测一定数量的住院治疗，额外病例将导致财务损失。这为迅速将患者转移到门诊环境创造了强烈动机。
然而，现实却大不相同。"大约50%最终接受[嵌合抗原受体T细胞疗法]或双特异性抗体治疗的患者来自马里兰大学医疗设施之外，"Harvin指出，这给系统带来了巨大压力。尽管采取了积极措施，但只有约30%的双特异性抗体治疗在门诊环境中进行；他表示目标是到2026年6月达到50%。
Brigle表示，弗吉尼亚联邦大学在双特异性抗体给药方面完全采用住院模式，但正在开发创新解决方案。他描述了计划利用临床决策单元而非急诊科，允许直接入院到一个专门单元，必要时可给予托珠单抗(tocilizumab)。该机构也在考虑预防性使用托珠单抗，尽管报销仍然是一个障碍。
财务和报销考量
财务毒性(financial toxicity)和报销挑战是整个讨论中的关键主题。Agena描述了弗吉尼亚癌症专科中心的谨慎方法："事后被拒付会让我们陷入困境。因此，我们对此非常敏感，我们的医生也是如此。"
该机构开始对特考妥单抗(teclistamab，商品名Tecvayli；强生公司Johnson & Johnson)和塔卡妥单抗(talquetamab，商品名Talvey；强生公司)进行逐案逐步加量给药，仔细评估患者选择和护理人员支持。最初，对超说明书用药或环境的担忧引发了焦虑，但经验表明，仔细记录和适当的患者选择通常能获得保险覆盖。
"这仍然需要其他人的大力支持，而不仅仅是血液科团队，"他说，因为最终需要值班的护士和医生也会受到影响。最终，"对于医疗保险患者，你考虑的是报销，而它并不那么理想。"
他表示，社区医疗机构必须将提供双特异性抗体治疗视为长期战略的一部分。
关于托珠单抗的讨论也引发了类似的紧张关系。多家中心报告称，尽管有文献支持其使用，但预防性托珠单抗经常被拒绝报销。正如Brigle所说："如果我们承担托珠单抗的费用，但你节省了5天的住院时间，哪个更便宜？"
计算总体护理成本已被证明难以实现。Harvin表示："我们实际上无法做到这一点，因为它与你是否会改变人员配置有关？如果你减少住院使用，你能否减少护士和药剂师的人员配置？"
马里兰州的按人头付费模式创造了独特的动态。"如果你超过当年预测的任何数量，都只会造成财务损失，"Harvin说。这使得昂贵的住院治疗特别成问题，但该州限制了患者转移到门诊环境的速度，以防止成本转移。
支付方类型显著影响了授权流程。Kang指出，商业保险"更容易，因为他们有非常明确的规定"，具有透明的批准或拒绝决定。而没有预先授权要求的政府支付方可能在数年后进行回顾性医疗必要性审查。
创新模式和技术解决方案
几位与会者描述了管理门诊双特异性抗体治疗的创新方法。UVA为塔拉妥单抗(tarlatamab，商品名Imdelltra；安进公司Amgen)在肺癌中的应用开发了扩展诊所模式，让患者在输液中心停留至晚上9点或10点，以填补监测缺口。"让患者留在这里并只是多付医生和一些护士额外时间来监测他们，比因CRS而面临住院风险更便宜，"Reilley解释道。
Harvin描述了宾夕法尼亚州Geisinger Health的一个令人印象深刻的系统，该系统利用Epic的eSymptom模块进行远程患者监测。患者在手机上收到自动提示，最初每小时报告症状，医疗团队通过指挥中心实时更新。"当症状出现或意外进展时，它会通过评分系统在后台向团队发出警报，"Harvin解释道。
这种技术赋能的方法为医生提供了安心，同时最大限度地减少了不必要的接触。该系统既通过MyChart促进异步沟通，又在需要升级时触发电话，由护士导航员和药学团队成员监测患者，仅在必要时向医生升级。
多学科团队要求
成功实施门诊双特异性抗体治疗需要强有力的多学科支持。Dunleavy强调了"有患者可以24小时联系的人"的重要性，以及覆盖团队的支持。乔治城大学的医学研究员和主治医师结构提供了这一安全保障，但Dunleavy承认，没有此类系统的医疗机构面临更大的挑战。
导航员团队在多家中心发挥了关键作用。Harvin描述了患者对治疗成本的担忧如何立即触发导航员的参与，以审查福利、帮助注册援助计划并确定财务支持资源。"他们的全部目标是从头到尾引导患者，并确保如果他们遇到可能导致财务毒性的因素，他们会发出红旗警告，"Harvin解释道。
乔治城大学专门配备了负责预先授权流程和同行评审准备的收入完整性药剂师。Kang表示，这一专门角色大约在一年前实施，显著提高了授权成功率并简化了工作流程。
教育和培训需求
教育需求扩展到多个利益相关者群体。门诊护理人员需要培训以识别和管理CRS和ICANS——与住院同事相比，他们很少遇到这些并发症。Kang指出，护士希望"在该护理单元中能看到指南，以便他们能立即看到它"，而不仅仅依赖电子资源。
急诊科教育提出了特殊挑战；正如Kang解释的那样，急诊科人员和医院医师都必须为潜在入院做好准备。制药公司的支持很有价值，但最终责任在于各个医疗机构和医疗系统。
Brigle建议，全国急诊医学组织是重要的教育目标，他认为"在他们的全国会议上进行教育是一个很好的地方"，而不是将全部负担放在肿瘤学团队身上。
社区采用的障碍
REMS认证成为社区实施的重要障碍。Brigle强调了淋巴瘤和多发性骨髓瘤双特异性抗体之间的对比。他表示，认证过程需要大量投资和持续维护，对小型社区医疗机构构成了特殊挑战，他补充说："我们社区中没有人获得任何多发性骨髓瘤双特异性抗体的REMS认证"，尽管在逐步加量给药后愿意给予淋巴瘤双特异性抗体。
地理位置因素使门诊实施复杂化。虽然各机构对正式距离的要求各不相同，但实际考虑要求患者必须居住在学术医疗中心的合理距离内，或能够获得住宿。Kang提到为来自远方的患者提供酒店住宿，同时指出乔治城大学没有像移植患者那样严格的距离要求。
患者选择标准包括总体健康状况、合并症负担和护理人员支持的可用性。Dunleavy指出，乔治城大学已成功在门诊环境中治疗了许多患者，但承认"当然会有"因合并症而不适合门诊治疗的患者。然而，他观察到，即使有合并症的患者在门诊环境中通常也能很好地耐受双特异性抗体。
不同的报销模式创造了不同的激励和障碍。马里兰州的按人头付费系统使住院管理在财务上特别成问题，但限制了患者转移到门诊护理的速度。"你有15%的上限来做这件事，"Harvin解释道。"因此，如果你去年治疗了X数量的住院患者，明年可以有15%转移到门诊。"
基于价值的安排创造了不同的压力。Harvin描述北卡罗来纳州的Cone Health在"约60%的患者量处于基于价值的安排"下运营，"因此，住院停留对我们来说受到严厉惩罚。"
按服务收费的医疗保险患者通常经历最顺畅的授权流程。Reilley赞赏"那些不是医疗保险优势计划(Medicare Advantage)的医疗保险患者，因为在我的经验中，他们能够让我们快速开始治疗患者。有时是当天，因为不需要预先[授权]。"然而，医疗保险优势计划证明更具挑战性，Reilley坦率地指出："这就是我被烧伤的地方。"
成功实施的策略
与会者反复强调学术-社区伙伴关系的重要性。Harvin的北卡罗来纳州经验展示了杜克大学、北卡罗来纳大学、维克森林大学、东卡罗来纳大学健康和Cone Health如何合作确保跨环境的一致护理流程。这种合作对于可能无法获得双特异性抗体治疗的农村人口尤其有价值。
伙伴关系模式延伸到患者转诊和管理。乔治城大学、马里兰大学和UVA都报告称，在逐步加量给药后将患者转回社区医疗机构，尽管这需要信任和沟通。Agena确认弗吉尼亚癌症专科中心的患者在乔治城大学管理的逐步加量给药后返回，消除了最初对失去患者给学术医疗中心的担忧。
成功实施需要前期大量投资的分阶段方法。Dunleavy建议："当你开始这样做时，你必须基本上在项目开始时就拥有所有资源，甚至过度配置资源，然后随着人们逐渐熟悉，更容易减少资源。"
这一原则包括人员配置，其中专门团队在初期至关重要，以及监测，随着医疗机构获得经验，可以放宽更密集的协议。乔治城大学在淋巴瘤双特异性抗体方面的经验展示了这一轨迹，最初的焦虑和大量资源使用在几个月内转变为常规管理。
医师领导力和倡导者培养
多位与会者强调了专门医师倡导者的必要性。Dunleavy表示："要启动它，你必须有一个专门的团队。当然，治疗患者的主治医师负责团队，但你必须建立该团队；否则，启动这非常棘手。"
Harvin从社区角度强化了这一点："你必须确保有合适的医师倡导者，并且他们会得到支持。比如，这不仅仅是他们将在周末和晚上做的所有新工作。"
Agena指出，随着塔拉妥单抗在实体瘤中的推广，对倡导者的需求正在扩大："现在你需要实体瘤方面的另一位倡导者，即热情的医师领导者。"
未来方向和新兴疗法
更多变化即将到来，三特异性抗体有望提供比双特异性抗体组合更少的不良反应。"我们的一项研究在一个臂中使用了三特异性抗体。所以我认为，与在两者之间切换相比，这些会更好，"Brigle说。"不良反应容易管理得多。"
类似药物的增多引发了处方集管理问题。随着多种靶向BCMA的CD3双特异性抗体的可用或开发，药学与治疗委员会面临关于保留多少功能相似药物在处方集中的艰难决定。正如Brigle所问："你如何证明基本上完全相同的药物在一组中具有合理性？"
实体瘤应用的新兴数据表明不同的毒性特征，需要调整适应。Reilley注意到"对所有其他疗法都难治的人有惊人的反应，但CRS更多，这方面有很多问题。所以，我认为未来将有很多针对特定肿瘤类型和疗法的定制。"
Kang强调了协作和新兴真实世界数据在确定社区转诊的适当时机方面的重要性，而Harvin则希望在5到7年内，"大多数肿瘤学护理在社区中完成"，通过持续合作扩展关键治疗的可及性。
"我认为这将需要借鉴淋巴瘤双特异性抗体的成功经验，并像团队合作一样共同努力，如果我们想在社区环境中实施这些，"Dunleavy说。
Agena相信这些投资和伙伴关系将是值得的。"这绝对会转向门诊，而且可能在几年内100%在门诊进行，"他说。
参考文献
- Wang PF, Yee CW, Gorsh B, et al. 处于双重难治和三重难治多发性骨髓瘤患者的治疗模式和总生存率：一项美国电子健康记录数据库研究。《白血病与淋巴瘤》。2023;64(2):398-406. doi:10.1080/10428194.2022.2140284
- 一项JNJ-79635322用于复发或难治性多发性骨髓瘤或先前治疗过的淀粉样轻链(AL)淀粉样变患者的临床研究。ClinicalTrials.gov。2025年12月5日更新。2025年12月21日访问。
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