一项旨在提升初级医疗诊所心血管护理质量的教育干预措施在澳大利亚整群随机试验中未能达到预期效果。
根据澳大利亚罗比娜邦德大学Julie Redfern博士团队在《循环：人群健康与预后》期刊发表的研究，接受干预的冠心病（CHD）患者在24个月时非计划性心血管疾病住院率与对照组相比无统计学差异（10.6% vs 11.5%，校正相对风险0.91，95%置信区间0.75-1.10）。
主要不良心血管事件（MACE）发生率也未见改善（5.5% vs 6.4%，校正相对风险0.81，95%置信区间0.61-1.07）及其他所有测量指标均无显著变化。研究人员指出："QUEL试验纳入了大规模患者队列并采用住院率和MACE等稳健终点指标，综合表明以数据驱动和协作式质量改进可能无法有效改善初级医疗中复杂健康状况患者的临床结局。"
当前面临重大公共卫生挑战：尽管存在多种可降低心血管风险的有效疗法，但其广泛应用仍难以实现。研究人员援引数据指出，仅有三分之一符合指南标准的他汀类药物治疗患者获得处方，且约半数患者在一年内停药。高血压和糖尿病控制指标更差，仅约20%患者达到控制目标。"拥有循证治疗方法至关重要，但这仅是改善患者预后的半场胜利，"洛杉矶Cedars-Sinai医学中心Joseph Ebinger博士及其同事在同期社论中评论道。
针对QUEL试验中以教育为主的干预措施，研究者认为问题可能源于对初级医疗提供者需求的误判。"当被问及，初级医疗提供者自身表示他们通常了解临床证据并希望为所有患者提供高质量护理。问题更多源于多重任务压力、激励机制错位、患者偏好差异，以及一个旨在优化计费而非建设健康社区的医疗体系，"Ebinger团队分析指出。
在预防性医疗服务已需耗费大量时间完成各项检查的情况下，不断要求临床医生增加任务量和电子健康记录操作并不现实。"期望提供者完成所有这些服务不仅数学上不可能，还会加剧职业倦怠——58%的初级医疗提供者报告存在此问题，并导致约7万名初级保健医生短缺，特别是在农村和医疗资源匮乏社区，"社论作者强调，"未来实施方案应包含政策调整、激励机制重构、改善患者体验以及减轻初级医疗同事的职业倦怠。"
QUEL单盲整群随机试验于2019至2022年在澳大利亚初级医疗环境开展。51家诊所（按每年至少200名成年冠心病患者标准筛选）按1:1比例随机分配至12个月质量改进干预组或常规护理组。干预组要求诊所工作人员参加学习研讨会，并负责传播信息及领导质量改进活动；每月基于电子健康记录数据生成反馈报告；各诊所还需在研讨会间提交"计划-执行-研究-行动"改进方案。
研究纳入7,864名过去12个月内曾就诊的家庭医生的冠心病成年患者，平均年龄71.9岁，68%为男性，四分之一曾有心肌梗死史。电子健康记录数据显示，干预组在所有护理质量指标上均未优于常规护理组：
- 抗血小板药物处方率：17.0% vs 17.9%（校正相对风险0.94，95%置信区间0.79-1.13）
- 他汀类药物处方率：66.6% vs 65.1%（校正相对风险1.03，95%置信区间0.97-1.09）
- 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂处方率：均为54.6%（校正相对风险1.00，95%置信区间0.93-1.07）
- 低密度脂蛋白胆固醇≥2.0 mmol/L：均为38.2%（校正相对风险0.99，95%置信区间0.86-1.13）
- 收缩压>130 mmHg：51.8% vs 53.9%（校正相对风险0.97，95%置信区间0.87-1.09）
- 现在吸烟：14.6% vs 13.0%（校正相对风险0.96，95%置信区间0.57-1.59）
- 管理计划或团队护理安排审查：14.1% vs 14.9%（校正相对风险1.02，95%置信区间0.64-1.63）
研究者承认，由于诊所电子病历软件变更，部分患者在12个月和24个月随访时数据缺失。此外，分析仅限于诊疗点录入的数据质量。作者补充道："新冠疫情可能削弱了干预诊所优先处理冠心病二级预防数据驱动质量改进的能力，疫情也可能因主要结局发生率远低于预期而影响住院率和研究效力。"
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