10月中旬，德国南部小镇布拉丁根（Burladingen）正值苹果丰收季——数百个苹果堆满桌面。去皮切块需要全员上阵。在临近厨房的大餐桌旁，冬令香料的气息从厨房飘出，菜刀在砧板上有节奏地发出“笃笃”声响。不远处的起居室里，孩子们的嬉闹声与工人们热烈的交谈交织在一起。
这并非典型的养老院场景，而这家养老院本身也不寻常。这里是“费拉塔尔之家”（Haus Fehlatal），由德国BeneVit公司运营的30家机构之一。对这里的居民而言，一起劳动、被需要，就是治疗。切苹果的工作大部分由居民亲手完成，工作人员从旁指导。
创始人卡斯帕·普菲斯特（Kaspar Pfister）说，这场变革始于厨房。在公共服务领域工作多年后，他接手了一家负责管理养老院的教会组织——用他的话说，那些“迷你医院”里住满了“躺在床上等死的人”。在一所养老院，一位患有痴呆症的老人数月来一直试图闯入禁止入内的厨房，工作人员越来越无计可施。
他的建议是：开门。他们照做了，老人走进去，拿起一个苹果，然后离开。那一刻改变了一切。“当非常年迈的老人连厨房都不能进的时候，我们到底生活在什么样的制度里？”他想，“这正是我们开始换一种方式思考的起点。”
在费拉塔尔之家，居民们的日常劳作提醒他们自己生活在一个有他人的社区里，并不孤单。普菲斯特说，这里是他们大多数人最后的居所，但“他们没有时间去想那些，他们有事情要做。”
1995年之前，德国的养老护理状况与美国类似：无论是养老院还是居家护理，质量参差不齐，许多人负担不起。就在那一年，在预测到全球将迎来一场规模空前的老龄化趋势后，德国推出了全民长期护理保险——即“Pflegeversicherung”。
如今，几十年过去，两国之间的差距显而易见。尽管德国同样面临人口结构变化、劳动力短缺和财政压力，但其养老护理体系在关键指标上取得了更好的成果。许多德国养老护理服务体现了健康老龄化的最新科学理念。这并非说在德国变老就不辛苦——只是它不会像美国那样，让无数人面临经济崩溃的威胁。
BeneVit只是Pflegeversicherung催生的众多悄然开拓新界限的公司之一。德国各地的养老机构，以及旨在让老人无需入住护理机构的各类项目，为世界——尤其是美国——应对日益汹涌的老龄化浪潮提供了经验。
“德国人喜欢未雨绸缪”
几十年的医学进步带来了更长的寿命。这将在全球范围内引发巨大的人口结构变化：未来25年，全球80岁以上成年人口预计将增至三倍。再加上低生育率，大多数国家很快会出现大量需要照料的老年人，而能够提供照料的年轻人却远远不足。养老护理成本急剧上升。
社会政策学者本杰明·维格特（Benjamin Veghte）曾研究过德国和美国的长期护理保险计划。他说，这些变化及其经济后果是可预见的。“德国人喜欢未雨绸缪，”他说，“到了20世纪90年代，他们看到了人口结构变化的到来。”
Pflegeversicherung的核心是所有德国居民都必须购买某种形式的保险，以支付因年龄或残疾可能需要的援助费用。它的运作方式有点像美国的社会保障：工人将工资的3%至4%缴入保险基金，基金则根据残疾程度向每位需要护理的居民按月发放补助。约90%的人口参加了政府计划（少数人拥有私人保险）。
长期保险的赔付可以直接支付给居民，用于雇请家人或护工提供居家护理；也可以支付给居民所住的养老机构，以抵消部分护理费用。
这并非完美无缺。赔付通常无法覆盖一个人所需的全部护理费，但维格特说，它为迭代、创新和改进提供了支撑。“这比我们的制度好太多太多倍了，”他指的是美国。更重要的是，该制度通过保证每位需要同等护理水平的人获得相同赔付，激励服务提供商通过竞争来争取客户。既然不需要在价格上竞争，他们便在服务和生活方式上竞争。
以BeneVit为例，它通过将家务和家庭融入日常生活，吸引了大量农村客户。普菲斯特说，公司旗下的27家养老院都设计得像学生宿舍一样：每栋楼有四个翼楼，每个翼楼有14间单人房，房间围绕开放式厨房排列，厨房对面是摆满大圆桌的餐厅。每个翼楼还有一间起居室，居民可以放松，看着木柴在壁炉玻璃门后噼啪作响。家人可以通过参与照顾住在院内的亲人来换取大幅折扣。普菲斯特将这一概念称为“Stambulant”——由德语“住院”和“门诊”两词组合而成。
激励家庭参与很可能对居民的生活质量产生积极影响。研究表明，在世界范围内，对于患有中度痴呆症的养老院居民，家人探视越频繁，他们的痛苦越少，社交参与度越高，甚至认知能力也会改善。一项独立的2023年审查报告显示，BeneVit一家养老院的居民感受到的自主权和生活质量高于传统养老院的居民。
减少社区对长期护理的需求
降低养老护理成本的最佳方法之一是减少人们对它的需求。与许多国家一样，德国正优先推行延缓衰退、延长独立生活时间的策略。这通常意味着预防慢性病的发展，并在出现时积极管理。在这种模式下，降胆固醇药物是预防，运动也是预防。
但在德国，预防还表现为其他不太明显的形式，其中许多旨在减少或推迟人们对Pflegeversicherung资金的需求。
在法兰克福郊区一栋低矮的建筑里，弗雷德里克·劳舍尔（Frédéric Lauscher）带我穿过一间宽敞明亮的房间，里面整齐排列着椅子，还有几组咖啡桌和一面摆满棋盘游戏和书籍的墙架。我们身处一个社区中心，由法兰克福老年人协会（Frankfurter Verband für Alten）运营。劳舍尔是该非营利组织的负责人，该组织为老年人运营护理院、日间项目和居家护理服务。
“这就是预防，”劳舍尔说。不是一剂药物，也不是一定数量的抬腿练习，而是一个便于接触的人群和活动社区，用以刺激身心。这是一个让人们有理由离开家的地方。劳舍尔引用奥地利老年病学家和心理学家埃尔温·伯姆（Erwin Böhm）的话：“在移动你的腿之前，必须先移动你的灵魂。”
我们所在的场所是法兰克福30个类似中心之一，它们每天共提供120个项目——从瑜伽、象棋到电影俱乐部和语言课程。这里还为社区居民提供帮助和建议，引导他们走完德国庞大的养老护理官僚流程。
这些中心都特意设计得对老年人特别友好，并且每个中心都紧邻该组织的养老院，但项目对所有年龄段的居民开放。“养老院就是一个隔离问题老人的贫民窟，”劳舍尔说。将老年人分隔开的环境往往与正常生活背道而驰，缺乏与邻居的偶遇和交谈。正常生活是刺激的，而典型的养老院生活则不然，劳舍尔说。
研究支持他的观点：关于代际项目的研究表明，各种让年轻人和老年人接触的活动——从园艺劳动、数字技能研讨会到全年龄段的舞蹈课——都能改善整体健康与福祉。而且，参与研究的老年人和年轻人都从中受益。
劳舍尔不愿将这套设施描述为乌托邦。“我不知道，”他耸耸肩说，“我们喜欢这样。”
世界卫生组织倡导“老年友好城市”的理念，旨在包容老年人口，将其作为预防和促进健康衰老的手段。法兰克福虽然并非该网络的成员，但似乎自然地遵循了其许多优先事项。我们所在的街区是15个经过专门设计的街区之一，旨在最大限度地提高人们获得社会服务的便利性。在一次徒步参观中，劳舍尔带我匆匆经过面向低收入家庭、残障人士和独立生活老年人的住房，并指着一座面向各年龄段及残障人士开放的健身房以及附近的公交站。
那些确实需要入住法兰克福老年人协会护理院的居民会发现，这些护理院也根据当地居民的需求进行了创新：在这座德国最多元的城市里，该组织的设施专注于照顾那些被主流德国文化有时忽视的老年群体。在LGBTQ友好型护理院“朱莉·罗杰之家”（Julie Roger Haus）的入口处，一张海报展示了居民们参加滑稽夜总会、同性恋骄傲庆典和化装舞会的照片。在另一家专门为穆斯林老年人提供护理的设施中，居民可以享用清真餐食，接受会说他们语言的护理人员的服务，并按照伊斯兰历庆祝节日。
劳舍尔说，这些细分领域表明Pflegeversicherung如何激励服务提供商尽力满足当地居民的需求：“我们都必须找到方法，用同样的钱做出特别的东西。这是创新的主要动力。”
还有更多工作要做。明年，一项试点项目将完工，该项目在法兰克福老年人协会一家护理院的其中一个翼楼里，在居民房间之间穿插了经济适用房单元，使其更像一个多代社区。劳舍尔知道会面临一些挑战：公共区域偶尔会有护理院的气味，这无法避免。但荷兰的成功实践让他备受鼓舞——在荷兰，将大学生安置在护理院内的做法让年轻居民的生活更经济，也让老年居民的生活更有趣。他相信，值得为法兰克福的老年人提供空间，让他们融入一个能带来更好生活的社区。
德国老年人比美国老年人过得更好吗？
所有这些创新是否让衰老过程变得可衡量的更好？根据2024年联邦基金的一份报告，美国老年人比德国老年人患有更多慢性病。但尚不清楚这些差异是源于养老护理保险还是德国的医疗保险制度（二者是分开的）。
最能直接体现这一养老护理体系对个人影响的数据之一是财务状况：保险使德国老年贫困率远低于美国。在德国变老并不像在美国那样充满不安全感。汉斯·伯克勒基金会（Hans Boeckler Foundation）下属经济政策研究所最近的一项研究发现，2019年至2020年，美国65岁以上老年人的贫困率（23%）是德国同龄人（11%）的两倍多。
在美国，中产阶级若要获得政府针对老年护理的援助，必须先耗尽自己的资产（通常包括出售所住房屋），直到符合联邦医疗补助计划（Medicaid）的资格。该计划是为低收入人群提供的联邦医疗及护理保险。“我们就等着你破产，实际上就是让你变得赤贫，然后我们才说‘好了，现在我们来帮你’，”维格特说。由于费用高昂且资格门槛高，只有3%到4%的美国人拥有长期护理保险。此外，许多计划未能兑现对投保人的承诺：事实上，许多曾提供这些计划的公司因无法提供最初承诺的福利而倒闭。
与此同时，德国长期护理保险计划的援助在一个人需要护理时立刻启动，无论其收入和资产如何。尽管德国老年人及其成年子女在拥有足够资产时被要求自掏腰包支付部分护理费用，但老年人的自有住房不计入资产计算——子女只有在收入很高时才需要出钱。
海德堡大学研究老龄态度问题的老年学家汉斯-维尔纳·瓦尔（Hans-Werner Wahl）说，德国老年人通常可以感到安心，“无论收入水平如何，他们都能预期一两年或五年内可能发生的情况。”例如，“我能在公寓里撑多久？”这类担忧在德国远没有在美国那么强烈。瓦尔说：“很明显，德国的情况更好、更安全。我为拥有这个系统感到自豪。”
即使是这个系统也面临压力
多年来，德国的长期护理保险计划一直被视为典范。而且，其供需大致平衡，能够满足居民的需求。但快速的社会变化带来了挑战。随着德国人口迅速老龄化，长期护理保险基金的储备正迅速被耗尽。全国的护理人员队伍规模远小于满足所有老年人需求所需，结果，一些护理院难以提供高质量护理。而且，整个体系之所以能够运转，完全是因为老年人的家人（通常是女性）承担了绝大部分护理责任。
德国老年人组织协会（BAGSO）的政策顾问安娜·布吕克纳（Anna Brückner）表示，随着该系统面临更大压力，调整是必要的。该体系建立初期，新公司和新理念如雨后春笋般涌现。她现在最大的疑问是，这个系统是否有足够的弹性来进一步创新。
维格特说，尽管如此，就目前而言，这个计划是有效的：它负担得起，并且提供公平的保障。这使它在寻求解决美国长期护理保险问题时，成为美国政策制定者值得借鉴的模式。事实上，2014年华盛顿州决定创建全州范围的长期护理保险计划时，就是仿照德国体系。维格特现在负责管理该计划，称为“华盛顿护理基金”（Washington Cares Fund）。他说，这个计划同样不完美——但它是一个起点，可以提出问题，思考如何改进其设计，以更好地满足所服务人群的需求。
在离开布拉丁根前，普菲斯特和我共进午餐，由几位身穿酒红色围裙、上面写着“快乐制造者”（Glucklich-macher）的居民端上菜肴。吃着明火烤猪肉配意大利面疙瘩时，他告诉我，如果所有烹饪和清洗都由员工完成，而不是监督居民工作，一切会快得多。但对居民来说，清空洗碗机是一项防跌倒活动，摆桌子则是轻度运动。无论如何，这些任务的真正目的是给人们带来目标感。
普菲斯特说，居民们做家务，尽管不紧不慢，却向每个人证明他们有价值，他们生活在一个社区中。这一点，与任何身体或认知上的回报一样，是他们幸福的核心。“如果他们的生活中仍有意义，那么死亡就不再是可怕的事。”
这个故事是医疗保健记者协会德国医疗保健工作研究小组的成果之一，并得到了联邦基金的支持。
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