当经股动脉（TF）路径不可用时，经心尖（TA）路径的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可以作为替代方案。然而，TA-TAVR伴随的风险显著更高，且尚不清楚其在非择期病例中是否较外科主动脉瓣置换术（SAVR）更具优势。本研究旨在通过基于全国登记数据的人群分析，比较非择期TA-TAVR和SAVR的住院结果。
摘要
研究人员从2015年第四季度至2021年的《全国住院样本》（NIS）数据库中筛选出接受非择期TA-TAVR和SAVR的患者。排除标准包括年龄小于18岁及合并其他手术（如冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗和二尖瓣置换术）。通过1:3倾向评分匹配法对人口统计学特征、社会经济状况、共病情况、相关诊断、转入状态和医院特征进行了匹配，并比较了两组患者的住院结果。结果显示，TA-TAVR组共有130名患者，而SAVR组有10,487名患者。经过倾向评分匹配后，所有TA-TAVR患者均与341名SAVR患者配对。
TA-TAVR和SAVR患者的住院死亡率（分别为7.69%和7.33%，p = 0.85）、心肌梗死（分别为3.85%和4.4%，p = 1.00）、中风（分别为0.77%和1.76%，p = 0.69）、呼吸系统并发症（分别为15.38%和17.6%，p = 0.68）、心源性休克（分别为14.62%和12.61%，p = 0.55）以及起搏器植入率（分别为10%和7.33%，p = 0.35）均无显著差异。然而，TA-TAVR患者的出血/血肿发生率较低（38.46% vs. 68.33%，p < 0.01），转院率较低（33.08% vs. 44.87%，p = 0.02），住院时间也较短（p = 0.04）。其他住院结果则没有显著差异。
对于非择期病例中的TAVR候选者，若TF路径不可行，TA-TAVR和SAVR可能是同等有效的替代方法，因为它们的住院结果相似。未来的研究应比较TA-TAVR和SAVR的长期结果。
引言
主动脉狭窄（AS）是一种主要影响老年人的心脏疾病，75岁及以上人群中发病率约为12.4%。在所有AS患者中，约3.4%需要手术干预。主动脉瓣置换术（AVR）是AS的确切治疗方法，包括传统的外科主动脉瓣置换术（SAVR）和较新的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。过去，SAVR被认为是严重症状性AS的标准治疗方法，但近年来，由于TAVR的微创性和较低的手术并发症风险，它已成为高危患者（如高龄和多种并发症患者）的首选替代方案。
研究表明，经股动脉（TF）途径的TAVR相较于经心尖（TA）途径具有更好的结果，包括更低的住院死亡率、中风和肾并发症风险。因此，大多数中心采取“优先考虑TF-TAVR”的策略，除非解剖结构限制了TF路径。当TF-TAVR不可行时，可考虑TA-TAVR或传统SAVR作为替代方案。尽管现有研究尚未明确显示一种方法在住院结果上优于另一种，但对于非择期病例的最佳选择仍然不确定。为解决这一问题，本研究旨在通过基于国家登记数据的人群分析，比较非择期TA-TAVR和SAVR的住院结果。
方法
数据来源
研究使用了2015年第四季度至2021年底的《全国住院样本》（NIS）数据库。该数据库是美国最大的全支付医疗保健数据库，涵盖了大约20%的全国医院出院记录。根据国际疾病分类第10版程序编码系统（ICD-10-PCS），识别出接受TA-TAVR或SAVR的患者。TA-TAVR的ICD-10-PCS代码为02RF3JH、02RF38H、02RF3KH和02RF37H；SAVR的代码为02RF08Z、02RF0JZ、02RF0KZ和02RF07Z。仅选择了非择期病例，并排除了年龄低于18岁的患者及涉及冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和二尖瓣置换术（MVR）的合并手术。
统计分析
使用Fisher精确检验比较两组之间的所有术前变量。为了调整术前变量的显著差异以及样本量的显著不匹配，采用2%校准的贪婪匹配算法对TA-TAVR和SAVR患者进行1:3比例的倾向评分匹配。匹配后，使用Fisher精确检验比较二分类结果变量，使用双尾独立t检验分析连续结果变量。
所有统计分析均使用SAS（版本9.4）完成。p值小于0.05被认为具有统计学意义。作者完全访问了NIS数据库并对所有分析的完整性负责。由于本研究使用的是去标识化的公开NIS数据集，因此被乔治华盛顿大学的机构审查委员会（IRB）豁免审查。
结果
在2015年第四季度至2021年底期间，共有130名患者接受了TA-TAVR，10,487名患者接受了SAVR。经过1:3倾向评分匹配后，341名SAVR患者与所有TA-TAVR患者成功匹配。
表1显示了接受非择期TA-TAVR和SAVR患者的性别、主要支付方状态、医院特征和转入状态。与SAVR患者相比，TA-TAVR患者更可能是女性（40.77% vs. 29.79%，p < 0.01）、年龄超过75岁（75-85岁，46.15% vs. 14.56%，p < 0.01；超过85岁，22.31% vs. 1.49%，p < 0.01）、白人（78.46% vs. 68.14%，p = 0.01）、收入处于第二四分位数（25-50%）（33.85% vs. 24.50%，p = 0.02）、使用医疗保险（86.15% vs. 15.55%，p < 0.01）和私人保险（6.92% vs. 5.05%，p = 0.01）、在城市教学医院接受治疗（98.46% vs. 87.56%，p < 0.01）以及从其他医疗机构转入（6.15% vs. 3.21%，p < 0.01）。另一方面，TA-TAVR患者较少使用医疗补助（3.85% vs. 31.51%，p < 0.01）或在城市私人诊所接受治疗（0.77% vs. 10.99%，p < 0.01）。这些差异通过1:3倾向评分匹配得到了解决。
表2列出了接受非择期TA-TAVR和SAVR患者的共病情况及相关诊断的比较。TA-TAVR患者更可能患有未转移的恶性实体瘤（4.62% vs. 1.15%，p < 0.01）、痴呆（4.62% vs. 1.05%，p = 0.01）、慢性并发症型糖尿病（28.46% vs. 16.70%，p < 0.01）、复杂性高血压（56.92% vs. 38.96%，p < 0.01）、慢性肺部疾病（40.00% vs. 20.31%，p < 0.01）、外周血管疾病（35.38% vs. 26.19%，p < 0.01）、晚期肾衰竭（4.62% vs. 2.48%，p = 0.01）、甲状腺功能减退症（20.77% vs. 10.19%，p < 0.01）、冠状动脉疾病（76.92% vs. 41.11%，p < 0.01）、肺动脉高压（32.31% vs. 15.82%，p < 0.01）、心房颤动（49.23% vs. 39.94%，p = 0.02）、颈动脉疾病（6.92% vs. 3.37%，p < 0.01）、高脂血症（59.23% vs. 46.09%，p < 0.01）、贫血（14.62% vs. 7.25%，p < 0.01）、既往心肌梗死（MI；10.00% vs. 5.55%，p < 0.01）、既往脑血管意外（CVA；16.92% vs. 4.82%，p < 0.01）、既往CABG（16.15% vs. 3.70%，p < 0.01）和既往PCI（10.77% vs. 5.68%，p < 0.01）。相反，TA-TAVR患者较少出现药物滥用（1.54% vs. 7.49%，p < 0.01）、单纯性高血压（22.31% vs. 32.25%，p < 0.01）、肥胖（12.31% vs. 23.22%，p < 0.01）、心内膜炎（0.77% vs. 24.76%，p < 0.01）或血小板减少症（13.08% vs. 28.67%，p < 0.01）。这些差异通过1:3倾向评分匹配得到了平衡。
表3总结了经过1:3倾向评分匹配后，非择期TA-TAVR和SAVR患者的住院结果。两组患者的住院死亡率（7.69% vs. 7.33%，p = 0.85）、心肌梗死（3.85% vs. 4.40%，p = 1.00）、中风（0.77% vs. 1.76%，p = 0.69）、呼吸系统并发症（15.38% vs. 17.6%，p = 0.68）、心源性休克（14.62% vs. 12.61%，p = 0.55）和起搏器植入率（10% vs. 7.33%，p = 0.35）均无显著差异。然而，TA-TAVR患者的出血/血肿发生率较低（38.46% vs. 68.33%，p < 0.01）、转院率较低（33.08% vs. 44.87%，p = 0.02）且住院时间较短（13.89 ± 10.36天 vs. 16.17 ± 11.39天，p = 0.04）。两组患者的其他住院结果和总住院费用均无显著差异。
讨论
本研究利用2015年第四季度至2021年的NIS数据库，比较了非择期TA-TAVR和SAVR的住院结果。TA-TAVR患者的年龄更大且共病负担更高。经过倾向评分匹配后，TA-TAVR患者的出血/血肿风险较低、转院率较低且住院时间较短。两组患者的其他住院结果，包括死亡率，均无显著差异。
接受TA-TAVR和SAVR的患者在术前表现出显著差异。TA-TAVR患者的年龄显著更高（尤其是75岁以上），并且具有更高的共病负担，包括慢性并发症型糖尿病、复杂性高血压、慢性肺部疾病、冠状动脉疾病、既往心血管干预和恶性肿瘤。这些患者特征与当前临床实践一致，即TA-TAVR常用于高风险患者，以避免开胸手术相关的并发症。另一方面，SAVR通常推荐给年轻、健康的个体，因其被认为具有更长的耐用性。例如，2020年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议将SAVR作为65岁以下患者的I类A级推荐。尽管最近的荟萃分析表明，TAVR可能提供与SAVR相当的长期结果，但关于TA-TAVR的具体长期数据仍然稀缺。
在通过1:3倾向评分匹配调整术前差异后，接受非择期TA-TAVR和SAVR的患者表现出大致相似的住院结果。两组患者的住院死亡率均在7%至8%之间。主要并发症（包括术后心肌梗死、中风、肺部并发症、心源性休克和起搏器植入）在两种方法之间无显著差异。值得注意的是，接受TA-TAVR的患者出血并发症较少且资源利用率较低，这归因于TAVR的微创性质所带来的预期益处。这些观察结果与先前研究一致，后者也报告在主要是择期病例中，TA-TAVR和SAVR的住院结果无显著差异。因此，在非择期情况下，当TF路径对TAVR候选者不可用时（如高风险/老年患者），TA-TAVR和SAVR均可作为同样可行的替代治疗方案加以考虑。然而，需要注意的是，TA-TAVR队列的年龄显著高于SAVR队列，因此匹配后的SAVR组由较年长的患者组成。因此，观察到的TA-TAVR和SAVR之间的相似结果可能无法推广到年轻患者，其中许多人在匹配过程中被排除。一项全国性分析还显示，自2015年以来，TA-TAVR的使用呈下降趋势，并与更高的住院死亡率、更长的住院时间和更高的医疗成本相关。有人提出，由于钙化主动脉瓣中假体的不对称扩张，TA-TAVR可能具有较低的长期耐用性。然而，关于TA-TAVR和SAVR之间的长期比较数据仍然稀少，这需要进一步调查以全面评估在紧急临床情况下选择这些方法的影响。
本研究有几个局限性。作为一项回顾性分析，患者最初选择TA-TAVR还是SAVR可能反映了临床决策过程，这些过程并未在NIS数据库中捕获。此外，计算已建立的手术风险评分（如胸外科医师协会（STS）评分或欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE））所需的关键心脏特异性细节（如AS的严重程度）在NIS数据库中不可用。对于接受SAVR的患者，未记录使用微创方法或无缝合、快速部署瓣膜的情况。此外，NIS仅包括住院结果，这限制了分析的范围，仅限于短期结果，无法提供关于TA-TAVR与SAVR患者长期预后的见解。此外，SAVR队列的转院率较高，这可能影响了住院死亡率的估计。例如，如果病情较重的患者被转院且其结果未被捕获，则可能导致SAVR相关死亡率的低估。相反，如果转院的患者更为稳定，那么留在医院的患者的住院死亡率可能被高估。
总之，本研究检查了非择期TA-TAVR和SAVR的住院结果。TA-TAVR患者的年龄更大且共病负担更高。在通过倾向评分匹配解决混杂因素后，接受TA-TAVR和SAVR的患者住院死亡率和主要并发症相似，但TA-TAVR患者的出血并发症风险较低、转院率较低且住院时间较短。因此，在非择期病例中，当TF路径不可用时，对于符合条件的TAVR候选者，考虑到其住院结果相似，TA-TAVR和SAVR可能被视为同等有效的替代方法。未来的研究应比较TA-TAVR和SAVR的长期结果。
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