乔阿尼·赖森曾与她的健康保险公司就注意力缺陷多动障碍（ADHD）药物的理赔问题展开争执。
乔阿尼·赖森在四十多岁时被确诊患有注意力缺陷多动障碍（与其儿子一同确诊），此后约十年间一直使用名为专注达（Concerta）的处方药进行治疗。
她向费城CBS新闻表示：“它能让我集中注意力。记得第一次服药时，我惊叹‘天啊，这就是正常人的感觉吗？’仿佛所有杂音瞬间消失。”
但据该媒体报道，今年4月她续药时被告知该药物不再受其健康保险覆盖。原因在于该药物含有哌甲酯成分，而保险公司将其归类为“试验性”药物。哌甲酯同样是日达能（Daytrana）、利他林（Ritalin）和艾普坦西奥XR（Aptensio XR）等ADHD药物中的活性成分。
她的保险公司独立蓝十字（IBX）要求她改用该药物的仿制药版本。但她表示仿制药无效，反而导致嗜睡。
“我简直数不清花了多少小时打电话争取获得这种药，”她说，“当时已走投无路。”
在两次申诉失败（包括医生协助）后，她转向了新资源：人工智能（AI）。
AI如何发挥作用
凯撒家庭基金会（KFF）分析显示，2023年HealthCare.gov保险公司对19%的网络内服务理赔申请予以拒付。这些拒付中仅不到1%被申诉，而56%的申诉成功推翻了原决定。
数百万美国人被诊断为ADHD。若无医保，治疗费用可能高昂，专注达尤为明显。据Drugs.com数据，100片装专注达价格因剂量不同在1267至1457美元之间。
为获取有效药物，赖森使用了免费AI平台“反制健康”（Counterforce Health）。该平台整合特定药物或治疗的研究与法规数据，为患者生成基于证据的申诉信。这项免费服务由美国国立卫生研究院和宾夕法尼亚大学资助。
“我们用数万份成功申诉案例训练了该系统，”反制健康联合创始人兼主席尼尔·沙阿向费城CBS新闻解释，“它能确定最适合你的策略并快速生成内容。”
赖森第三次申诉采用AI生成的11页申诉信（含引用研究），将原本需数小时的流程缩短至数分钟。
“若无药物支持，我根本无法整理这么多研究资料，”她说，“靠自己写这种报告简直不可能。”
她将信件提交至宾夕法尼亚州保险委员会外部审查小组后申诉成功。目前她正为儿子的ADHD药物审批采用相同流程。
独立蓝十字在声明中称，赖森的初始申请因缺少诊断证明被拒，首次申诉时外部医生也遗漏了该信息。“第二位外部医生最终在病历中发现诊断依据并批准理赔，”声明补充道，“我们正审查负责错误拒付的外部医生，并加强监管以杜绝此类失误。”
潜在风险提示
反制健康是多个帮助美国人申诉理赔的AI平台之一，其他包括“可申诉”（Claimable）和“对抗健康保险”（Fight Health Insurance）。
尽管AI擅长挖掘数据并构建实证论证，但医保纠纷两端仍需人工介入。事实上，联合健康、Humana和信诺等保险公司因涉嫌使用AI算法自动拒付理赔而面临集体诉讼。
算法并非万无一失。加州吉安内利-莫里斯律师事务所指出：“算法质量取决于训练数据。若数据存在偏见，AI将延续该偏见。例如特定人群或地区的理赔可能因数据偏差面临更高拒付率。”
对使用AI起草申诉信的消费者而言，人工监督同样关键：务必核实个人信息与医疗记录的准确性，检查引用内容是否存在矛盾或错误。若使用AI平台，需确认其安全与隐私政策（反制健康声称使用符合HIPAA标准的基础设施保护患者数据）。
但其他生成式AI工具可能缺乏自律性，带来隐私与安全风险。切勿向聊天机器人透露个人身份信息或医疗信息（医生也不应如此）。此外，信息不准确可能导致申诉被拒，因此不可完全依赖AI。
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