即使在当今时代，急性心肌梗死(AMI)后心力衰竭(HF)事件仍是一个主要后果¹,²。对于疑似和确诊心力衰竭的患者，指南推荐评估利钠肽，如B型利钠肽(BNP)和B型利钠肽原的N端(NT-proBNP)³。尽管AMI早期(数天至数周)BNP和NT-proBNP的动态变化及其预后影响已被确立⁴⁻⁶，但这些生物标志物在最初数月后的中长期轨迹仍不明确。
本研究是一项在日本千叶县10家医院进行的前瞻性、多中心观察性研究(千叶AMI和HF登记研究)。在48小时内接受原发性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者，如果住院期间BNP >100 pg/mL和/或NT-proBNP ≥400 pg/mL，无论是否有充血的临床体征，均符合入组条件⁷。主要排除标准包括维持性血液透析、肾功能受损(估算的肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m²)、住院期间NT-proBNP <400 pg/mL、原发性PCI失败和院内死亡。本研究由千叶大学医院伦理委员会集中批准，所有患者均提供了书面知情同意。该研究已在大学医院医学信息网络注册(UMIN000046004)。患者在AMI后1个月、3个月和12个月进行随访。治疗策略由当地医生决定，但鼓励采用最佳药物治疗。主要终点是AMI后各时间点的NT-proBNP水平轨迹。心力衰竭相关事件和主要不良心脏事件(MACE)分别定义为心血管死亡和心力衰竭住院的复合终点、心血管死亡、AMI和缺血性卒中的复合终点。所有统计分析均使用R软件4.3.1版和SAS软件8.3版进行。使用具有随机截距的线性混合模型分析各时间点的对数转换NT-proBNP水平，并对多重比较进行Bonferroni校正。使用Kaplan-Meier方法和95%置信区间估计结局的发生率。对心力衰竭相关事件和MACE进行受试者工作特征曲线分析，并基于Youden指数确定最佳截断值。P <0.05被认为具有统计学意义。
2021年11月至2024年3月期间，1,980名AMI患者接受了原发性PCI，其中930名被排除。最常见的排除标准是NT-proBNP <400 pg/mL，其次是院内死亡和肾功能损害。因此，本研究纳入了1,050名AMI和心力衰竭患者。纳入和排除患者的年龄和性别模式相似。在1,050名患者中，平均年龄为69.7 ± 11.7岁，男性占78.0%(n = 819)，高血压、糖尿病、血脂异常和当前吸烟的患病率分别为75.0%(n = 788)、41.9%(n = 440)、69.2%(n = 727)和35.0%(n = 367)。747名(71.1%)和105名(10.0%)患者分别表现为ST段抬高型心肌梗死和心源性休克。平均左心室射血分数为51.3% ± 10.5%，平均估算肾小球滤过率为62.5 ± 18.8 mL/min/1.73 m²。在1,050名患者中，968名(92.2%)、1,043名(99.3%)和979名(93.2%)分别通过桡动脉入路、冠状动脉内成像和药物洗脱支架进行了原发性PCI。出院时，886名(84.4%)、807名(76.9%)、357名(34.0%)和389名(37.0%)患者分别处方了血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
参与者的中位随访时间为365天(Q1-Q3: 341-380天)。心力衰竭相关事件和MACE的12个月发生率估计分别为3.7%(95% CI: 2.5%至4.9%)和4.4%(95% CI: 3.0%-5.7%)，其中心血管死亡占1.0%(95% CI: 0.3%-1.6%)，心力衰竭住院占3.2%(95% CI: 2.1%-4.4%)，复发性AMI占2.7%(95% CI: 1.6%-3.8%)，缺血性卒中占0.8%(95% CI: 0.2%-1.4%)。出院后NT-proBNP的轨迹，即主要终点，如图1所示。相对于基线值(出院时)的相对变化也如图1所示。受试者工作特征曲线分析显示，出院时的NT-proBNP水平可预测出院后的心力衰竭相关事件(曲线下面积0.740；95% CI: 0.656-0.824，最佳截断值1,831 pg/mL，P < 0.001)，而不能预测MACE(曲线下面积0.523；95% CI: 0.436-0.610，P = 0.625)。
图1 AMI后NT-proBNP的轨迹
急性心肌梗死(AMI)后12个月随访期间，N端B型利钠肽原(NT-proBNP)的绝对水平持续下降(左)。箱线图表示中位数、四分位距和范围。相对于基线的变化计算为从具有随机截距的线性混合模型导出的估计几何均值的百分比变化，以对数转换的NT-proBNP作为因变量(右)。误差条表示95%置信区间。P值来自具有Bonferroni多重比较校正的线性混合模型(所有成对比较的P <0.001)。
本项前瞻性、多中心、观察性登记研究表明，在接受成功原发性PCI的AMI患者中，超过80%的患者在住院期间NT-proBNP水平升高(≥400 pg/mL)。NT-proBNP水平在12个月随访期间持续下降，出院时较高的NT-proBNP水平与出院后心力衰竭相关事件风险显著相关。
AMI后心力衰竭的早期识别和管理在临床上具有重要意义，NT-proBNP被认为是一种可靠的生物标志物⁸。尽管许多研究报道了AMI早期利钠肽的变化和预后价值⁴⁻⁶，但最初数月后的纵向数据仍然有限⁹。我们认为，本研究中观察到的NT-proBNP水平的长期轨迹可作为医疗保健专业人员和未来研究的基准。我们的发现还表明，重复测量NT-proBNP有助于AMI和潜在心力衰竭患者的风险分层。AMI后异常的NT-proBNP水平，如出院时升高、从出院到1个月增加、以及12个月随访期间无下降，可能表明心力衰竭风险更高，需要强化治疗策略。尽管早期药物干预可以改善心力衰竭结局，如STRONG-HF试验所报道的¹⁰，但仍需进一步研究以阐明此类治疗策略对AMI患者利钠肽水平和心力衰竭事件的安全性和有效性。在本研究中，我们主要评估了AMI后NT-proBNP的长期轨迹，而该研究对临床结局事件的把握度不足。此外，无论心房颤动状态如何，只要患者利钠肽水平升高而无充血的临床体征，即可符合入组条件。
尽管如此，我们认为我们的结果展示了当代实践中AMI后NT-proBNP水平的绝对值和相对变化，作为参考标准，并强化了在AMI患者中重复评估利钠肽的重要性。
资金支持和作者披露
本工作得到了日本促进科学学会科学研究费补助金(KAKENHI)资助(授予Yuichi Saito博士的资助号24K13335)。Saito博士曾从第一三共和诺华获得演讲费。Kobayashi博士曾从安进、诺华、美敦力日本和第一三共获得讲课费，并从雅培医疗日本、Win International、尼普洛、Kaneka Medics和OrbusNeich Medical获得研究资助。所有其他作者报告称，他们没有与本文内容相关的披露关系。
脚注
作者声明他们遵守作者机构的人体研究委员会和动物福利法规以及食品药品监督管理局指南，包括在适当情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。
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