摘要
一名61岁男性在胸痛发作50分钟后到我院就诊。到达时，心电图(ECG)显示无明显ST-T改变，肌钙蛋白T为阴性。次日上午，胸痛发作11小时后复查心电图，与初始心电图相比无明显ST-T改变，仅aVL导联出现T波倒置，肌钙蛋白T转为阳性。此时高度怀疑急性心肌梗死(AMI)，遂行紧急冠状动脉造影。结果显示第一对角支闭塞，随后成功实施经皮冠状动脉成形术。后续临床过程平稳。我们认识到，当不能排除急性心肌梗死时，比较初始心电图与系列或既往心电图以识别细微心电图变化，以及在数小时后重复检测心脏生物标志物，对于避免漏诊或延迟诊断至关重要。
引言
急性心肌梗死(AMI)的特征是由冠状动脉急性闭塞引起的心肌坏死。通过立即再灌注治疗（包括经皮冠状动脉成形术或溶栓治疗）挽救心肌对限制心肌坏死至关重要。已知从症状发作到闭塞冠状动脉再灌注的时间越短，临床预后越好。在日常实践中，医生有时会遇到AMI患者的初始心电图(ECG)和心脏生物标志物表现轻微且不具诊断性。在这种情况下，AMI的诊断和随后的再灌注治疗可能会被延迟。
已知在高侧壁心肌梗死中，心电图变化有时较为轻微。这是因为没有导联直接显示该区域，电极与该区域距离相对较远，导致心电图上电位变化较小，不易察觉。
在此，我们报告一例由第一对角支闭塞引起的AMI病例，其心电图变化细微且就诊时心脏生物标志物为阴性，导致诊断延迟。从这一案例中，我们认识到，当不能排除急性心肌梗死时，比较初始心电图与系列或既往心电图以识别细微心电图变化，以及在数小时后重复检测心脏生物标志物的重要性。
病例报告
一名无病史的61岁男性在晚上洗澡时出现胸痛，50分钟后到我院就诊。
入院时，血压110/76mmHg，心率56次/分，呼吸环境空气下血氧饱和度98%，体温36.0℃。心肺听诊正常。心电图显示窦性心律，无明显ST-T改变（图1）。胸部X光片未见异常（图2）。实验室检查结果见表1。
由于胸痛持续（0-10分评分中为7分，10分表示最严重疼痛），且胸痛原因未明，负责医师（内科专科医生但非心脏病亚专科）决定在严格监测下收治入院。
次日早晨，心脏病科会诊评估患者。此时胸痛评分降至1分（0-10分）。胸痛发作11小时后复查的心电图与初始心电图相比无明显ST-T改变，仅aVL导联出现T波倒置（图3）。
经胸超声心动图未发现左心室壁运动明显异常。后续实验室检查结果见表1。
此时，由于肌钙蛋白T转为阳性，高度怀疑心肌梗死，遂行紧急冠状动脉造影。结果显示第一对角支闭塞，随后使用1.5mm球囊成功实施经皮冠状动脉成形术，胸痛缓解（图4）。
最大肌酸激酶(CPK)为631 U/L。后续临床过程平稳，患者10天后出院。随访心电图未见明显变化（图5A-5C）。
随后，我们将初始心电图与14个月前健康检查时的心电图进行了比较（图6）。
在aVL导联，健康检查心电图显示T波倒置，而初始心电图显示T波直立。此外，通过与健康检查心电图比较，初始心电图中I导联可能存在轻微ST段抬高。
讨论
本例涉及一名尽管在症状发作后早期到达医院但仍被延迟诊断的AMI患者。AMI的特征是由冠状动脉急性闭塞引起的心肌坏死。通过立即再灌注治疗（包括经皮冠状动脉成形术或溶栓治疗）挽救心肌对限制心肌坏死至关重要；因此，延迟诊断和治疗可能导致严重后果。在本例中，我们认为有两个原因导致AMI诊断延迟。
原因之一是初始心电图上的细微变化。如本例所示，由第一对角支闭塞引起的高侧壁心肌梗死，心电图变化可能不太明显。这是因为没有导联直接显示该区域，电极与该区域距离相对较远，导致心电图上电位变化较小，不易察觉。
在本例中，尽管AMI发作50分钟后获得的初始心电图似乎显示无明显ST-T改变，但发作11小时后获得的心电图仅在aVL导联显示T波倒置，其他导联无明显变化，而14个月前的健康检查心电图也在aVL导联显示T波倒置。此外，通过将初始心电图与健康检查心电图比较，初始心电图中I导联可能存在ST段抬高。在这种情况下，初始心电图中的aVL导联可解释为ST段抬高，而非倒置T波变为直立，尽管其不符合STEMI的诊断标准：任意两个连续导联ST段抬高1mm。
AMI传统上被分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。STEMI历史上被视为闭塞性心肌梗死(OMI)的替代指标，而NSTEMI则被视为非闭塞性心肌梗死(NOMI)的替代指标。然而，约半数OMI患者不符合STEMI标准，25%-34%的NSTEMI病例实际为OMI，导致及时再灌注治疗失败。因此，提出了一种新的心肌梗死分类概念，即基于病理生理学将心肌梗死分为OMI与NOMI，而非基于ST段抬高的STEMI与NSTEMI。这一概念强调是否真正需要立即再灌注治疗，而非依赖传统的STEMI/NSTEMI分类。在此背景下，心电图已成为检测提示OMI的细微变化的关键工具，已识别出几种高风险OMI心电图模式。
在孤立的第一对角支闭塞情况下，"超急性T波"和"南非国旗征"是已知提示急性冠状动脉闭塞的高风险心电图模式。在本例中，初始心电图的胸前导联似乎存在超急性T波。然而，与健康检查心电图以及AMI发作11小时和35天后获得的心电图比较显示T波形态变化极小，因此不太可能是真正的超急性T波（图7）。
南非国旗征是一种心电图表现，显示I、aVL和V2导联ST段抬高，III导联ST段压低。ST段偏移的分布类似于心电图3×4导联显示格式中的南非国旗图案。在本例中，仅在I和aVL导联观察到ST-T变化。
从本例中，我们再次认识到，当不能排除AMI时，比较初始心电图与系列或既往心电图以识别细微心电图变化的重要性，以避免漏诊或延迟诊断AMI。
诊断延迟的另一个原因是就诊时心脏生物标志物肌钙蛋白T为阴性。2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征患者管理指南建议，当不能排除急性冠脉综合征时，在初始采样后3-6小时重复检测常规肌钙蛋白T。尽管本例患者在症状发作后仅50分钟就到达医院，但由于初始肌钙蛋白T在正常范围内，当时未立即诊断AMI。发作11小时后肌钙蛋白T复查呈阳性，高度怀疑AMI；随后紧急冠状动脉造影显示第一对角支闭塞，并实施了经皮冠状动脉成形术。诊断AMI耗费了时间。如果在到达医院后3-6小时随访肌钙蛋白T，结果可能已转为阳性，可以更早诊断AMI。尽管本例患者临床过程平稳，但我们认识到当不能排除AMI时，重复检测心脏生物标志物的重要性。
结论
我们报告了一例由第一对角支闭塞引起的高侧壁AMI病例，其心电图变化细微且就诊时心脏生物标志物为阴性，导致诊断延迟。我们认识到，当不能排除AMI时，比较初始心电图与系列或既往心电图以识别细微心电图变化，以及在数小时后重复检测心脏生物标志物，对于避免漏诊或延迟诊断AMI至关重要。
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