缺血性心脏病：ST段抬高型心肌梗死
摘要
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常由主要心外膜冠状动脉的血栓性闭塞引起，初始管理旨在实现快速有效的再灌注。大多数患者表现为持续典型的胸痛，在心电图上表现为ST段抬高或(新发)左束支传导阻滞。当诊断或怀疑STEMI时，患者应被转至最近的心脏病中心。直接经皮冠状动脉介入治疗是首选的急性治疗方法，但如果无法在120分钟内实施，应考虑溶栓治疗。STEMI的并发症包括多种心律失常和心力衰竭，可能由泵衰竭或需要紧急外科干预的主要机械并发症引起。梗死后超声心动图对诊断机械并发症、评估左心室(LV)功能和检测左心室血栓至关重要。通过药物和生活方式干预的积极二级预防，结合结构化的心脏康复计划，可以改善长期预后。抗血栓药物的适当选择和持续时间需要评估血栓和出血风险。
引言
Ludwig Hektoen在1879年确定了冠状动脉血栓形成是心肌梗死(MI)的原因，但直到20世纪80年代，即一个多世纪后，再灌注治疗才成为常规临床实践的一部分。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)综合征属于高风险表现，因为有大量心肌面临永久性损伤的风险，且在缺乏及时干预的情况下容易发生严重急性并发症。
自20世纪80年代以来，随着溶栓治疗、球囊血管成形术和冠状动脉支架植入的引入，STEMI的死亡率逐渐下降；然而，死亡率仍然相当高，高达8%的患者在30天内死亡。目前的临床服务致力于快速识别STEMI，尽快实现有效再灌注，管理出现的并发症，以及降低长期发病率和死亡率。
临床表现
大多数急性心肌梗死患者表现为持续典型的挤压性/紧缩性胸骨后心绞痛，常放射至手臂、喉咙或下颌，通常伴有全身症状（如恶心/呕吐、出汗、虚弱、头晕、焦虑、厄运感）。其他患者，尤其是老年、糖尿病或女性患者，则表现为不典型症状（如上腹部或背部疼痛、呼吸困难、短暂意识丧失）。
STEMI患者通常看起来病情严重。
初始治疗
一旦确诊，患者应给予双重抗血小板治疗(DAPT)负荷剂量，通常为阿司匹林300毫克和强效P2Y12抑制剂（普拉格雷60毫克或替格瑞洛180毫克）。如果患者正在服用口服抗凝剂，应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，改用氯吡格雷600毫克。
大多数患者处于相当痛苦的状态；如果是这样，应给予阿片类药物（吗啡或二醋吗啡）和止吐药。
再灌注策略
直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是首选的再灌注策略，大多数医疗系统已设计为确保24/7全天候提供此服务。大多数患者由急救人员直接送往区域心脏病中心；其他患者则需要紧急院间转运。
在导管实验室中，PPCI首选桡动脉入路而非股动脉入路，因为出血并发症的风险较低。
再灌注后护理
PPCI后，患者应根据其临床需求在高依赖性环境中护理，通常意味着在专门的冠心病监护病房。
立即开始高剂量他汀类药物治疗（通常为阿托伐他汀80毫克每日一次），并继续DAPT治疗。对于接受PPCI治疗的STEMI患者，普拉格雷是首选的第二药物，除非出血风险高或患者有中风病史。
梗死后并发症
自引入再灌注治疗以来，STEMI后主要并发症的发生率已大大降低。然而，它们仍然会发生，且通常较早出现，通常在前24-48小时内。
出院及出院后护理
PPCI服务的发展已大大缩短了STEMI患者住院时间。低风险患者，通过完全血运重建、住院过程无并发症、年龄<70岁且左心室射血分数(LVEF)>45%来识别，可在入院后2-3天出院。
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