急性心肌梗死后早期康复：一项全国性住院患者数据库研究 - 心脑血管

摘要

背景

急性心肌梗死(AMI)患者在重症监护室(ICU)中进行早期康复的效果和安全性尚不明确。

方法

利用2010年7月至2018年3月的日本诊断程序组合住院数据，我们确定了31,603名在入院当天接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)且在ICU连续住院超过3天的成年AMI患者。在ICU入院3天内开始康复计划的患者被纳入早期康复组，其他患者被纳入常规护理组。主要结局是出院时的日常生活活动能力(ADL)，使用Barthel指数评分测量。我们进行了逆概率治疗加权分析。

结果

分析了31,603名患者的数据，其中5,147名被分配到早期康复组。在加权队列中，两组出院时的Barthel指数评分无显著差异。早期康复组的住院时间更短、ICU住院时间更短、总住院费用更低。

结论

未观察到早期康复与出院时ADL之间的相关性。然而，目前的结果表明，早期康复在AMI后是安全的，并与较低的住院成本和较短的住院时间相关。

关键词

早期康复；重症监护室；心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；日常生活活动能力

引言

急性心肌梗死(AMI)导致冠状动脉狭窄引起心肌缺血。心脏康复已广泛应用于包括AMI在内的心脏疾病患者[1]，以改善身体功能和日常生活活动能力(ADL)[2]、心肺功能[3,4]、心肺症状[5]、冠状动脉狭窄[6]、炎症反应[7]和自主神经功能[8]。心脏康复根据康复形式、内容及介入时机分为：I期(急性期，从心脏疾病发作至可行走)、II期(恢复期，可分为住院患者的早期恢复期和门诊患者的晚期恢复期)和III期(慢性稳定期的维持期)[9]。

早期康复已被证明可改善AMI后的心脏和全身预后[10,11]。它还改善了心脏功能[12]，抑制了心脏重构[13]，并维持了AMI后的ADL[14,15]。由于运动引起的缺血，AMI后有时会避免早期心脏康复[16]。心脏康复通常在AMI发作后1周开始[11]，AMI急性期的运动活动极低[17]。ST段抬高型心肌梗死指南建议，对于血液动力学不稳定或持续缺血的患者，允许使用床边便器(证据级别C)；对于无复发性缺血不适、心力衰竭症状或严重心律失常的患者，在ST段抬高型心肌梗死后卧床休息不应超过12-24小时(证据级别C)[18]。然而，关于早期康复(如AMI发作后3天内开始)的证据有限[19]。

因此，本研究利用日本大型全国性住院数据库，确定AMI后在急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后3天内开始的ICU早期康复是否与出院时改善ADL相关。

方法

数据来源

我们使用了日本诊断程序组合住院数据库，该数据库包含来自1200多家急症护理医院的出院摘要和行政索赔数据，覆盖日本约90%的三级急症护理医院。参与医院将所有匿名数据发送给诊断程序组合研究小组。数据汇编在东京大学的数据库服务器中。该数据库包含以下数据：年龄；性别；吸烟史；体重；身高；入院时意识水平；诊断(主要诊断、入院时合并症和入院后并发症)，按国际疾病分类第十版(ICD-10)代码记录并用日文书写；按日本医疗程序代码记录的程序；处方；药物使用；出院状态；以及可能转换为Barthel指数评分的入院和出院时ADL评分。

为优化记录诊断的准确性，主治医师需报告客观证据以获得治疗报销[21]。持证医疗信息管理员和训练有素的医疗文员准确记录了所有程序和使用药物及器械的日期[21]。该数据库诊断和程序记录的早期验证研究表明，诊断特异性高于96%，而诊断敏感性为50-80%。程序的特异性和敏感性均高于90%[22]。

研究人群

使用2010年7月1日至2018年3月31日的日本诊断程序组合住院数据库，我们确定了(i)入院ICU(1:2护士与患者比例，由日本医疗程序代码A301、A3002和A3004定义)包括冠心病或心脏监护病房，(ii)因AMI(ICD-10代码I21、I22、I23、I24或I510)入院，(iii)在入院当天接受PCI，以及(iv)在入院当天入ICU的患者。我们排除了18岁以下、ICU入院后3天内接受心肺复苏、以及ICU入院后3天内接受体外膜氧合的患者。在主要分析中，我们仅纳入ICU住院时间超过3天的AMI患者。

分组

ICU入院后3天内由医师、物理治疗师或职业治疗师开始任何康复计划的患者被定义为早期康复组。其余患者被定义为常规护理组。在日本，由医师和治疗师提供的康复由全民医疗保险系统报销；一个康复单位计为20分钟[23]。在常规护理组中，仅由护士提供活动能力。

结局和协变量

主要结局是使用连续量表的Barthel指数评分评估的出院时ADL[24,25]。Barthel指数评分是通过问卷各问题之和计算的。研究期间死亡的患者Barthel指数评分为0[26]。次要结局包括院内死亡率、住院时间、ICU住院时间和总住院费用。

协变量包括年龄、性别、吸烟史、入院时体重指数、入院时Barthel指数评分、入院时日本昏迷量表[27]、日历年份、救护车使用、医院特征、Charlson合并症指数评分[28]、合并症、Killip分级以及ICU入院后2天内的治疗。

多重插补

缺失数据与吸烟史、入院时体重指数、Killip分级、入院时Barthel指数评分和出院时Barthel指数评分相关。因此，我们使用多重插补(MI)方法处理假设随机缺失的缺失数据[29]。我们使用所有协变量和结局应用20个插补数据集，使用MI链式方程技术处理缺失数据。在Stata™软件(StataCorp., College Station, TX, USA)中应用"MI impute chained"命令后[30]，我们基于Rubin规则结合了插补估计和标准误差[31]。

统计分析

应用逆概率治疗加权(IPTW)比较早期康复组和常规护理组的结局[32,33]。使用多变量逻辑回归模型预测患者在ICU入院后3天内接受康复的倾向评分，使用表1中显示的所有变量作为预测变量。我们使用了稳定平均治疗效果权重，该权重保持了原始数据的样本量，可能产生更精确的主要效应方差区间估计，并比非稳定IPTW更好地控制I型误差[34]。

为确认早期康复组和对照组之间协变量分布平衡，我们计算了未加权和加权人群中每个协变量的绝对标准化差异。当早期康复组和对照组之间的绝对标准化差异小于10%时，我们认为协变量分布不平衡可忽略不计[35]。

我们使用加权广义线性模型比较主要和次要结局，伴随将个体医院视为聚类的聚类稳健标准误差。计算了连续结局的差异及其95%置信区间。计算了二元结局的比值比及其95%置信区间。这些估计是通过使用恒等链接函数的主要结局和比值比的logit链接函数的广义线性模型获得的。

我们进行了五项敏感性分析以确认结果的稳健性。我们首先进行了排除具有缺失值变量的患者的完整病例分析。然后我们进行了倾向评分调整分析，其中我们将主要或次要结局作为因变量，将ICU入院后3天内的早期康复和主要分析中估计的倾向评分作为协变量应用于多变量回归模型。随后将早期康复组定义为ICU入院后2天内开始任何康复计划的患者，其余患者定义为常规护理组。然后将早期康复组定义为ICU入院后4天内开始任何康复计划的患者，其余患者定义为常规护理组。为控制未测量的混杂因素并确认我们的倾向评分分析，我们进行了工具变量分析[36]。在正确执行的工具变量分析中，工具变量类似于随机临床试验，近似随机分配患者到治疗组。在本研究中，我们将每家医院中接受早期康复的所有合格患者比例定义为：即医院对早期康复的偏好。该变量可作为工具变量，因为预期它与感兴趣的治疗相关，与结局无明显关联。通过F统计量验证了医院对早期康复偏好的工具变量有效性：F统计量大于10表明工具变量与治疗分配强相关[37]。我们还调查了协变量是否与医院对早期康复的偏好相关。我们使用两阶段残差包含方法进行工具变量分析，以估计差异及其95%置信区间[38]。在工具变量分析中，我们使用具有无缺失值变量的完整病例。

连续变量表示为均值和标准差。分类变量描述为数量和百分比。所有报告的p值为双侧。p<0.05被认为具有显著性。所有分析均使用软件(STATA/MP 16.0)进行。

结果

在应用纳入和排除标准后，确定了127,063名患者。其中包括95,460名ICU住院时间≤3天的患者和31,603名ICU住院时间>3天的患者(图1)。ICU住院时间>3天的患者比ICU住院时间≤3天的患者有更严重的疾病，Killip分级为III或IV，需要主动脉内球囊泵、血液动力学监测、机械通气或血管加压药给药，且院内死亡率更高，住院时间更长，出院时Barthel指数评分更低(在线表1)。

在主要分析中，纳入了31,603名ICU住院时间>3天的患者。其中，5,147名患者(16%)被分配到早期康复组(ICU入院后3天内开始康复)。早期康复组ICU入院后7天内平均(标准差)康复频率为6.5(4.0)单位，即130(80)分钟，常规护理组为1.0(2.0)单位，即20(40)分钟。

多重插补方法创建了20个插补数据集。一个插补数据集的患者特征如表1所示。平均年龄为71岁。男性比例为72%。在IPTW后，两组间患者特征平衡良好。两组间的倾向评分分布在IPTW后达到适当平衡(在线图1和在线图2)。

表2显示了未加权和加权队列中的结局。在IPTW后，常规护理组出院时Barthel指数评分为79.3±36，早期康复组为80.4±35，无显著差异(差异，1.2；95%置信区间，-1.0至3.4，p=0.30)。院内死亡率(常规护理组9.1%，早期康复组7.2%；差异，-1.9%；95%置信区间，-3.0至-0.9，p<0.001)、住院时间(常规护理组26.7±24天，早期康复组24.0±20天；差异，-2.6天；95%置信区间，-3.9至-1.4，p<0.001)、ICU住院时间(常规护理组7.5±6天，早期康复组7.0±6天；差异，-0.6天；95%置信区间，-0.9至-0.2，p=0.001)和总住院费用(常规护理组31.0±20×10^5日元，早期康复组29.0±16×10^5日元；差异，-2.0；95%置信区间，-3.1至-0.8，p=0.001)存在显著差异。

敏感性分析的完整病例分析和倾向评分调整结果与主要分析相似(表3和在线表2)。工具变量分析显示，医院对早期康复的偏好与血管加压素给药密切相关(F=3636)。除医院特征外，协变量与医院对早期康复的偏好无关(在线表3)。工具变量分析结果与主要分析相似(表3)。将ICU入院后2天内(在线表4)或4天内(在线表5)开始康复计划的患者定义为早期康复组成员。在相同的IPTW分析后获得了等效结果。

讨论

本研究使用全国真实世界数据表明，在PCI后3天内由医师或治疗师开始的早期康复与AMI患者出院时ADL改善无关，但与较短的住院时间相关。此外，早期康复与降低院内死亡率和总住院费用相关。

当前结果表明，出院时ADL无显著差异，而早期康复组的住院时间显著短于常规护理组。早期康复组提前出院的潜在原因如下：早期康复可能促进了出院时具有独立能力患者的早期恢复。AMI后ADL通常会恶化[17]，且直接与延长住院时间相关[39]。ICU中的早期康复通常会因身体功能和独立性的改善而缩短住院时间[26,40]。此外，早期康复可能改善AMI后的心脏功能[12]。更好的心脏功能可能有助于缩短住院时间。此外，早期康复可能改善自主神经功能[8,41]。先前研究表明，心脏自主神经功能与心脏疾病中的身体功能和活动独立相关[42]。由于我们在本研究中无法分析这些影响，需要进一步研究来检查早期康复益处的机制。

当前结果表明，早期康复并未增加死亡率，因此被认为是安全的。虽然此期间通常强制卧床休息，但系统评价的结果表明，AMI后早期活动与缺血或不良结局无关[43]。先前发现表明，ICU早期康复是安全的，当在适当时机进行并有适当的中止标准时，与冠状动脉缺血或心力衰竭发生率增加无关[44-46]。当前结果还表明，AMI后可安全引入ICU早期康复。

早期心脏康复与较低的总住院费用相关。尽管可能存在一些混杂因素，但通过早期康复改善和维持的ADL可能通过独立性与之相关。由于心力衰竭急性期从床上起身的运动是出院时衰弱的预测因素，ICU早期康复似乎是安全且具有成本效益的[47]。心脏疾病指南也推荐心脏康复。但由于缺乏支持性证据，未提出非常早期的康复[48]。本研究的真实世界数据表明，AMI患者PCI后3天内的早期康复在临床上有效且经济高效。

本研究有几个局限性。我们在日本使用了真实世界数据库。然而，获得的结果受到医疗记录审查的限制。因此，开始康复的决定由个别临床医生根据自己的标准做出。开始康复的决定本身可能是严重程度的标志。因此，它不是随机的，可能是适应症的混杂因素。我们尝试使用倾向评分分析来控制这种可能的混杂因素。然而，我们无法控制可能的未测量变量，如生命体征和心脏功能，因为这些变量的数据未包含在数据库中。此外，可能的混杂因素是常规护理组包括更多无法进行早期康复的更严重病例。为克服这一局限性，我们应用了工具变量分析，其结果证明了我们研究的稳健性。另一个局限性是数据库仅包含住院期间获得的信息。因此，我们无法分析出院后的长期结局。此外，我们无法评估提供的康复的运动强度和内容。另外，护士的日常康复可能未记录在医疗记录中。本研究中接受AMI PCI的患者可能比欧洲国家或美国等地的患者年龄更大[49,50]。此外，早期康复计划可能在医院之间有所不同，导致违反一致性假设。

总之，本研究的结果(使用国家住院数据库进行)表明，在AMI患者PCI后3天内开始早期康复是安全的，并与较短的住院时间相关。